美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!

原标题:基层医改真的会迎来春天?基层医改恐怕还要在没有路的地上徘徊很久。文:徐毓才(陕西省山阳县卫生和计划生育局)来源:“医学界智库”微信号3月8日,在两会期间的卫计委记者会上,李斌主任等人针对“70%的城市要进行分级诊疗的试点”,“实现90%疾病在县医院解决”等问题进行了解答,似乎让人看到了基层医改的希望,甚至有媒体撰文称《!》。然而作为长期在基层关注医改的笔者看来,基层医改恐怕还要在没有路的地上徘徊很久,甚或可能有落空之虞。分级诊疗的国际惯例都有啥?文章一开始就从分级诊疗说起,认为“分级诊疗中基层首诊是重点”,大家只有在基层看病,再到大医院看病,才符合就医的次序,也才符合国际惯例。看到这里,我们总有一种“耳熟能详”的感觉。多年来,在我们的语境中,除了“与国际接轨”,还有一个“中国特色”。笔者没有在国外工作生活的经历,也不懂得国际上“分级诊疗”长啥样,仅从媒体获得的信息看,与分级诊疗密切相关的国际惯例似乎还有很多。一是国际上,特别是一些发达国家,医生的培养走过了很长一段规范化培训之路,医生的同质化程度很高,也就是说,小诊所里独立执业的医生和大医院的医生不相上下,特别是全科医生体系比较健全,人们对自己的全科医生有着很高的信任度,而我们国家呢?二是国外医生执业是自由的,医生可以自主选择自己的执业地点,不受政府部门几个执业地点以及注册的限制,而我们国家开个诊所还有很多限制,开个“飞刀”也是非法的。三是国外医生的薪酬远远高于社会平均水平,而且还有足够的休息时间用来养精蓄锐、学习充电,有的甚至可以工作半年、休息半年,而我们的医生简直是“白+黑”“5+2”,很多医生连续工作24小时是家常便饭,而且报酬很低。四是国外发生医患纠纷后,有依法处理的规范化程序,医生基本上不直接面对,不与患方发生正面冲突。有的有协会,有的有保险公司,有的直接由律师出面,而我们国家暴力伤医事件频发,医疗执业环境恶劣,医患纠纷处理呈现“无序化”,和稀泥很普遍,丛林法则成立医患纠纷处理的常态。基层人才问题咋解决?文章第二部分旗帜鲜明地指出“基层首诊重点是解决人才问题”,并且把待遇和职业前途两大关键问题作为制约人才的瓶颈,看起来是击中要害了,但仔细琢磨,仍有担心。一方面提出政府增加投入、提高诊疗费、公卫服务打包、提高绩效工资来解决基层医生待遇。问题是凭这“四招”能不能提高基层医生待遇呢?笔者认为很难说,为啥?政府投入一个是量的问题,一个是方向问题。可以肯定的说,量是有限的,永远不可能达到“满足”的程度。说实话,近年来,国家在医改方面投入的不少,而且李克强总理在今年的政府工作报告里也承诺,经济困难但不会减少该给民生领域的投入。但是为什么效果不明显?根本原因是投入的方向有问题,大多数没有直接投入到“医生”身上。而提高诊疗费、公卫服务打包,最根本的是要把这些收入与医生薪酬挂起钩来。但是目前,很多政策规定除了规定的工资以外,不允许基层医疗机构发值班加班费,甚至有的地方连夜班费也取消了。因此说,卫计委这些话,怎么才能变现?真还是一个问题。在解决基层医生职业前途问题上,文章给出了三招。一是基层医生评定职称与大医院分开,二是拓展基层基药目录,与三甲医院药品目录并轨,三是基层首诊报销高于三级医院。那么这“三招”就行吗?关于“基层医生评定职称与大医院分开”,实际上是给基层医生“另起炉灶”,看起来充满“仁爱”,但仔细想起来,就跟给儿科执业医师加考一样。正确的做法不是简单分开,降低标准,而是建立起与基层工作实际相符的一套职称评价体系,干什么就考评什么,建立全科医师评价体系。关于“拓展基层基药目录,与三甲医院药品目录并轨”。文章说,拓展的目标是“使基层用药和大医院用药基本相当”,力度够大,这不就等于彻底否定了努力了多年的“基本药物制度”吗?那么集中招标采购还要不要呢?关于“基层首诊报销高于三级医院”。这其实是一个并不新鲜的老办法,也就是靠提高报销比例吸引患者首选基层就诊。但问题是基层的医疗服务能力低下,患者也不相信,怎么可能因为“钱”的问题而把自己的“命”交给自己本来就不放心的医生呢?由此可见,基层医改的希望还很遥远!

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图片来源:CFP视觉中国

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分级诊疗是目前医改重要手段与措施,为此政府倡导并支持“三医”联动和医疗集团、医联体、对口支援等,尤其是通过大医院优质医疗资源“下沉”,力争基层有良好的医疗环境与充分的职业技能,使基层“首诊”能有序进行。然而,尽管政府对“下沉”人员晋职、待遇、评优评先给予照顾,并在医保报销、基础设施设备建设等给入支持,但现实中,分级诊疗仍困难重重,无明显效果,主要原因是“基层首诊”职能无力。虽然多点执业得到政府认可,但因缺乏刚性、具体、细致的政策依据,大医院用编制、待遇等给予羁绊制约,医师们有后顾之忧,分级诊疗至今仍无实质性进展,仅是个别医师们“飞刀”“会诊”
暗中用辛劳付出为基层患者送去大医院高水平医疗服务,也以此获取原本就应该光明正大得到的劳动报酬!

当下,进入深水区的医改步入啃硬骨头的攻坚期,北京正在推进的分级诊疗改革,成为全国医改的风向标。今年的政府工作报告提出,在70%左右的地市开展分级诊疗试点。8月召开的全国卫生与健康大会强调,努力在分级诊疗制度、全民医保制度、药品供应保障制度等五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》强调,当前,深化医改已进入深水区和攻坚区,利益调整更加复杂,体制机制矛盾凸显。

看病扎堆大医院、医疗机构优秀医生不足……对于这些“看病难”的问题,深圳将率先制定统领医疗服务全局的地方性法规进行保障。26日,深圳市人大和市卫计委对《深圳经济特区医疗条例》进行了解读。会上,此次《条例》最大的焦点莫过于医生多点执业。据悉,深圳将从法律上保障医生多点执业的权利,执业范围中也不再有第一执业地点的限制。

今年是“十三五”开局之年,加快推进分级诊疗是深化医改的关键所在,既然大医院优质资源“下沉”有许多阻力与困难,既然基层医疗能力水平提高需要漫长过程(全科医生定向培养量与时间、村医基础能力与环境、乡村医疗水平与群众要求差距大等),既然大医院医师有多点执业意向,政府就需尽快将多点执业刚性政策化与具体细致化,大力支持大医院医疗资源的主动、自动、积极“下沉”。

《经济参考报》记者调研发现,一系列改革举措成效初显,但若想真正破解“分级诊疗”推广的困局和梗阻,仍须跨越横亘在改革路上的六座大山,可谓任重道远。

美高梅官方app,财政投入

笔者认为,目前放开推行多点执业是大势所趋,社会所盼,人心所向,多点执业,大量的优质医疗资源会自动与基层联姻,或自主创业,对基层整体医疗水平及及结构布局很快有大的改变和提高,同时对基层政府卫生医疗支出也是极大的帮助,让病人就诊科学、合理,转诊有明确目标、方向,病人治疗针对性强,效果好。国家为此也做出一些鼓励,公立医院在职或退休主治医师以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点,但并未明确怎样打破公立医院对多点执业者的无形羁绊与制约,有多点执业意向的主治医师仍不能大胆多点执业!河南省原阳县人民医院自2014年与三家省市三甲医院联体合作,但由于种种原因,比如联体之间的上下转诊及其劳务分配,比如医保支付、异地报销,比如专家下沉补贴福利,比如基层医保基金透支,等等,上下级医院存在明显异议,因没有共同意见而难以处理解决,因此,联体至今,县医院仍未见有专家教授来院坐诊,更未见病人下转康复治疗,医联体名存实亡。

强基层:

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这方面,我国与国外的制度支持有较大差距。德国私立诊所医师的处方药品政府医保报销;美国英国首诊必须到第一站点由全科医疗、家庭医生负责,而这些诊所都是私立诊所,多点执业及自由执业占较大比例。目前我国个别大医院成立实行医院医疗团队,就诊病人必须首先由医疗团队的全科医师诊疗,然后按病情进展及实际治疗需要,或继续治疗,或下转基层康复,或转团队专家治疗,据了解,目前还比较顺利,得到病人欢迎支持。而他们之所以能这样做,与管理体制机制有很大关系,他们是内部行为。笔者认为,这就是分级诊疗,与基层多点执业只是管理者、执业地点、医师来源、分配办法不同而已。

“军中留大将” 医好“致命伤”

卫生支出所占比例不低于8%

据了解,浙江、福建出台政策对多点执业给予支持,而河北明文鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区的医疗机构多点执业,执业地点、数量不受限制,放宽多点执业区域范围,取消第一职业地点类别限制,注册有效期改为聘用期,增加人事、保险等管理内容,下沉多点执业医师只需给目前执业医疗机构报告备案,并就医疗纠纷发生处理做了相关规定,等。据报道,目前试点首诊率、门诊住院平均消费、病人自付率等均取得良好效果。

“分级诊疗、双向转诊,让患者真正留在基层安心诊治,基层医疗机构的服务能力和水平是关键。”北京朝阳医院执行院长陈勇等受访者认为,但就目前情况看,基层医疗机构存在“技术薄弱”“服务能力和水平存疑”“优秀技术人员流失”等“致命伤”,分级诊疗的落地不可能一蹴而就。

为确保群众享受优质的医疗服务,推动医疗服务向普惠、多元化、个性化发展,《条例》规定:“市、区政府地方性财政支出总额中政府卫生支出所占比例应当不低于8%,应当根据卫生事业发展特点和行业管理需要,制定政府卫生投入政策,建立健全基本医疗服务和公共卫生服务经费保障机制。”

总之,笔者认为,多点执业决定分级诊疗。只要多点执业执业能大面积、无边界、无压力制约与羁绊展开,就能在较短时间内改善和提高基层的医疗资源整体水平和结构布局,就能极大推进分级诊疗的有序开展;否则,反对或淡化多点执业,或仅将多点执业当做医疗集团、医联体、对口支援的补充而不予充分的尊重与高层级的大力支持,其他办法又很难短时间让基层分级诊疗有充分的职能来源,分级诊疗就无法按设计有序进行,寸步难行!

北京市卫生部门统计数据显示,北京现有社区卫生服务机构在岗人员3.2万余人,按2012年底常住人口及编制标准测算,共需社区卫生人员约5万人,缺口近2万人。究其原因,受访专家认为,基层医务人员在薪酬、编制、晋升等多方面缺乏有效激励机制,导致人才引不进,引进也留不住。

解读:深圳市卫计委副主任许四虎说,持续稳定的财政投入是基本医疗服务实现普惠性的基础,《条例》以确定的财政投入比例规定,确保医疗服务事业财政投入目标的实现。

北京某社区医院医生告诉《经济参考报》记者,任何工作靠的就是人才,“但在大医院的同事比我们奖金拿得多,基层编制不足,军中无大将,还能怎么办?”

与国家平均水平和国内其他城市相比,深圳之前的财政投入比例偏低,制约医疗卫生事业的发展。根据市卫计委的统计,2009年—2013年,深圳卫生支出占财政支出的比例分别为3.8%、3.4%、4.9%、6.6%和6.2%,低于8%的比例。而与其他城市相比,卫生支出的比例也明显偏低。“比如2011年,广州卫生支出占财政支出的比例为5.7%,成都为5.8%,西安为6.8%,厦门为7.9%,杭州为8.7%,哈尔滨为18.3%,济南为7%,而深圳只有4.9%。”许四虎说。

“想让患者首选基层,首先要让优秀医生‘长’在基层。”北京回龙观医院院长杨甫德说。然而,大医院医生其实对下基层很纠结。北京市卫生部门一位负责人说:“医生,要不断学习。对于成天动手术的外科医生,下到社区医院待个一年,没啥实操病例,等回来时他再也赶不上别人了。”

多点执业

受访专家认为,让优秀人才在基层留得住、干得好,需标本兼治、综合施策,建议从两方面入手:在宏观层面,首先应明确包括基本药物、服务项目、队伍建设等在内的基本医疗制度的内涵,通过“基本卫生法”立法,规范各层级医疗机构各司其职;二是基本医疗制度应建立全国性统一标准,在此基础上,根据各地实际情况,加入差异化补充内容;三是明确责任体制,按照中央医改精神,基本医疗制度建设是各级党委和政府的责任,各地医改办统一归口卫生部门管理,把各级医疗平台搭建好、政策机制设计好,让群众根据需求自主选择。

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在操作层面,要形成有效的人才引进、使用、培养和激励机制,加快酝酿基层医生职称评定问题,让基层医生看到职业发展前途。《经济参考报》记者在北京六里屯社区卫生服务中心看到,经北京朝阳医院定向培养,该社区医生能熟练使用肺功能仪、无创呼吸机等设备,使用率超80%,原先根本不敢碰的八九十岁高龄的肺部感染者,现在进行紧急处理已驾轻就熟。

医生不再有第一执业地点限制

医联体:

医生多点执业是深圳医改重点的方向,早在多年前,深圳已试点医生多点执业,但由于种种原因,进展缓慢。而医生多点自由执业的方案也在2013年9月被撤回。

求“利益共享” 戒“自我割肉”

此次《条例》规定:“在深圳执业的医生,应当向深圳市医生协会申请办理执业注册,取得《医师执业证书》后,可在深圳范围内的医疗机构多点执业。依法取得《医师资格证书》和执业地点在深圳外的《医师执业证书》,且具有副高以上医学专业技术职称的医生,经深圳市医师协会备案,可在深圳范围内的医疗机构多点执业。”

旨在推进大医院带动并衔接基层医疗、康复、护理服务体系的医联体建设,是分级诊疗改革的一项重要举措。然而,一些受访的公立医院负责人坦言,由于在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面缺乏制度设计,目前不少医联体建设形式大于内容,无法利益共享,大医院与基层医疗机构联系及结合的动力不足。

解读:深圳市卫计委政策法规处副处长陆钰萍说,此次立法的突破在于医生执业不再有第一执业地点,从法律上保障了医疗机构和医生都是一个平等的主体。在深圳注册的医生,可以在深圳范围内任何一家医疗机构执业。但是,医疗机构应当与医生就工作时间、薪酬待遇、发生医疗损害赔偿的法律责任承担、购买医疗责任保险等事项进行书面约定。

北京儿童医院院长倪鑫举例说,自牵头组建儿科医院联盟后,该院住院、手术的病人大幅降低表明:病人分流至异地或基层医疗机构表明分级诊疗效果初显,但财政补助未完全到位,物价体系亦未变化,公立医院收支失衡,亏损差额无从弥补,直接影响医务人员的收入水平,无异于“自我割肉”。

虽然在法律上保障了多点执业的合法性,但陆钰萍坦言,在实际操作过程中仍存在问题,“多点执业能不能实现,仍需要看医疗机构与医生之间的协商。”不过,立法上的保障契合了未来医改的方向。

北京同仁医院原院长伍冀湘说:“医联体建立后,总院门诊量减小,与院方签订全职合同的医生若下基层服务,则应按兼职合同发放薪酬,差额由相关部门或基层医疗机构补足。这符合分级诊疗原则。”

记者发现,即使不再有第一执业地点的限制,但医生与医疗机构之间签订合约或劳动合同时,多会受到医疗机构的限制,大多数公立医院医生仍是“单位人”,“单位人”要不再受医疗机构的制约,必须先跳出体制。而在按岗位管理的港大深圳医院,医生与医院签订合约时,医院明确规定医生不能多点执业。相对应的,《条例》也并未规定医疗机构在多点执业方面需要承担的相关法律责任。由此可见,此《条例》的规定对改变目前多点执业的现状,尚未有实质性举措。

对此,上述北京市卫生部门负责人认为,公立医院首先要突出公益性,对分级诊疗、京津冀协同发展、对口支援、抗震救灾等上级委派的职能性任务,必须无条件执行,不谈利益。当然,不能回避,完成这些指令性任务确需资金保障,有时无法到位,即便如此,从全国范围看,北京市财政对医疗卫生的支持力度已非常大,这就是现状。

分级诊疗

打造利益共同体,不能仅盯着“直接收入”,需换思路。上述北京市卫生部门负责人举例说,对心脑血管等常见病患者,大医院将其下转至社区医院康复治疗后,紧张的床位及时腾出,可接收更危重病患,病人压床现象缓解,接收患者人次增加,周转率提高,无论大医院还是社区医院,收入都能提升,“这是实实在在的利益共享”。

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医联体建设是系统工程,之所以越往下推越难,关键在行政化的医疗服务供给与多元市场化医疗服务需求间的矛盾。受访专家认为,要真正把医联体做实,亟须在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面做好制度设计,使大医院与基层医疗机构真正成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。

超门诊接诊标准最高罚10万

多点执业:

《条例》规定,卫生行政部门应当建立分级诊疗体系,明确不同层级医疗机构的责任分工和医疗机构间的转诊标准和流程,形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的合理就诊秩序。而且普通门诊按照预约、挂号的顺序依次就诊。急诊根据患者病情的严重程度安排就诊次序。二级、三级医院的专家和专科预约挂号,应当优先安排基层医疗机构、全科医生转诊的患者。

潮流挡不住 现实瓶颈多

此外,医疗机构应当依据门诊医生类别和专业的特点安排每日接诊患者的人数,保障每位患者的合理就诊时间。医疗机构超出规定的门诊医生接诊量标准安排门诊医生接诊的,将由卫生行政部门责令限期改正,处以1万元的罚款。逾期不改正处以上一次罚款金额两倍的罚款,最高可处以10万元罚款,并对其法定代表人处以两万元的罚款。

近年来,“鼓励多点执业”的政策导向逐步明确。为增加收入,一些三甲医院医生转而偷偷摸摸到民营医院“开飞刀”、赚外快。然而,仍有医生受到所在单位“扣罚奖金”甚至“开除”等处分。

解读:陆钰萍说,为了解决患者看病扎堆大医院的难题,实现分级诊疗,《条例》并没有出台一些强制性的措施硬性规定患者首诊去社区,而是通过价格杠杆进行引导,“比如按医疗机构的层级,逐级提高高层级医疗机构的收费标准,提高患者在基层医疗机构就诊的社会医疗保险支付比例,降低患者的自费比例,引导居民分级诊疗等。”她表示,此次关于分级诊疗方面还是比较谨慎,若强制性推进的话,社会民意不会支持。

医生多点执业,有利于发挥和利用优质医疗资源、提高医务人员收入水平、引导就医人群向基层转移,是实现分级诊疗的重要手段。然而,北京口腔医院院长白玉兴等受访者向《经济参考报》记者坦陈,多点执业在实践中遭遇诸多困境,“推了好多年,比较难,有效举措不多”。

医疗责任保险

究其原因,其一,“从社会认知上,有不少人认为医生这个神圣职业就该免费,一谈利益就是自私。”北京积水潭医院院长田伟回忆,“有一次在两会讨论时,一位来自企业的人大代表说,公立医院医生怎么能挣钱,看病就得免费,就得多吃苦、多受累,你们不该有收入。”

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其二,根据目前国内医疗机构的设置,绝大部分医生隶属公立医院,其多点执业与所在事业单位工作之间的矛盾难以规避、调解。

医院购保险可有效转移风险

田伟、伍冀湘等受访者说,多点执业存在统筹规划设计的困境,即人事管理政策“没跟上”“脱节了”。当前公立医院员工大都是全职医生,全天候归医院管理。鼓励多点执业后,“全职协议如何定性”“兼职政策能否制定”“本院员工赴院外工作时间多长、价值如何界定”“如何缴税”等现实问题均无章可循。

按照《条例》,医疗机构开展执业活动,应当购买医疗责任保险。而且医疗机构与医生书面约定因医生执业过错发生的医疗损害赔偿,医生需承担赔偿责任的,医疗机构可与医生就购买医疗责任保险保费的分担比例进行约定。

多位受访的三甲医院负责人建议,从顶层设计出发,协调整合发改委、卫生、社保、财政等相关部门,鼓励医生多点执业,尽快出台多点执业收费标准,完善医疗服务价格体系,特别是推进公立医院人事薪酬制度改革,切实加强医联体内部大医院与基层医疗机构有效对接,将公立医院医生多点执业与民营医院人才管理体制的政策规范化、标准化。

解读:陆钰萍说,要求医疗机构购买医疗责任保险能有效转移医疗风险,也是国际通行做法。《条例》将医疗责任保险制度作为处理医患纠纷社会管理体系中的重要环节,要求医疗机构应当购买医疗责任保险,并要求保险公司参与医患纠纷的调查、评估、协商、赔付等过程,减少医患双方的正面冲突,从而维护正常的医疗秩序,保障医患双方合法权益。

药品目录:

“未来深圳医生可能会走向自由执业,执业风险将由个人承担,将由个人购买医疗责任保险。”陆钰萍说。不过,此次《条例》并没有细化具体到医疗机构购买医疗责任保险的保费多少,以及医疗机构和医生保费的分担比例。

基层范围受限 避免“外强中干”

随着分级诊疗的推进,越来越多的普通疾病患者转向基层就医。然而,根据国家基本药物制度及药物目录,包括慢性病管理和康复在内的大量安全、有效、价廉的“非基本”药品在基层医疗机构无法使用。

“社区医院离家近、不排队,是方便,但烦人的是,很多药在社区根本没有。而大医院的药品种类全,我不得不去啊!”在友谊医院开药的北京患者王温明无奈地说,“但凡能在社区看,我绝不会跑那么远去大医院‘人挤人’。”

美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。“根据我们的调查,在大医院就诊每一万个病例中,只有约40%有看病诉求,其余大部分患者都是去开药的。”北京佑安医院院长李宁、徐建立等受访专家认为,像高血压、糖尿病等心脑血管疾病在相当长的一段时间内,只需用药稳定病情,让社区医生随诊即可,完全没必要次次都去大医院。

对于药品受限的问题,有专家建议,逐步扩大基层医疗机构的用药范围。对此,徐建立等受访者表示,药品的调整,牵涉卫生、发展改革、社保等多部门。近几年,基层医疗机构在一些常用药上的医保药品目录许可范围有所扩大,用药受限稍有缓解。“但基层医院的整体规模、药物配制与三甲医院相比根本不在一个档次,让社区医院配置与大医院同类、同量的药品,不经济、不现实、不可能。”

为在制度和实操层面破解这一难题,六里屯社区卫生服务中心除社区采购方式外,通过“医联体”方式从朝阳医院转入所需药品,打通用药范围,有效缓解了药品受限问题。

“医药分家,是从根本上解决这一问题的关键。”伍冀湘说,所谓医药分家,并非医院不能开药方,而是患者无论在大医院还是社区医院就诊后,凭处方在普通药房能拿药。

北京市卫生部门负责人介绍,在政策层面,北京今年年底前准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨,这样患者可到基层医疗机构取药,对于疾病诊断明确、治疗方案确定、长期服用同类药物、病情稳定的高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病患者,已在社区建立电子健康档案等符合条件的患者,在社区可享受2个月的长处方便利。

医保杠杆:

美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。报销级差低 分级待撬动

推动分级诊疗的一项重要抓手是“拉开医保支付比例”。当前,全国多地卫生部门纷纷推行“患者在基层医疗机构就诊消费的报销比例高于在大医院报销比例”的政策,通过医保杠杆,引导患者分流下沉至基层就诊,以此撬动分级诊疗。然而,北京市医管局一位负责人坦陈,现实情况比较复杂,一些患者并不“买账”。

记者表示,医保杠杆效果不尽人意的原因在于,一是医保支付级差低,即不同等级医院间的报销比例额度差别不大。根据起付点费用标准,有些地区三、二、一级医院可报销比例的最大级差不过10%。患者杨宪胜说:“报销差别没多大,我宁可多花点儿钱,也得去医疗技术水平高的大医院看病。”

二是医保支付亟须实现真正意义上的统筹。赵国光等受访者认为,我国医保类别众多,“蓝本”“城镇职工”“一老一小”“新农合”……各类别层级跨度大、地域范围广,异地医保报销标准不同且尚未互通,难以在短期内实现统筹,值得探索的工作还很多。

发挥医保报销的杠杆作用、真正撬动分级诊疗,就要严格执行基层首诊报销制度。目前,我国一些地区已出台并实施“越级就诊不予医保报销”等规定,除危重症及专科患者外,所有跳过基层医疗机构越级到大医院首诊住院的新农合患者,原则上不予报销。

“优化并适度拉开基本医保在不同级别医院间的报销比例级差,对推动分级诊疗事半功倍。”受访专家建议,各级报销比例级差不应低于15%,特别要拉大常见病在不同层级医疗机构间的报销比例,将基层住院报销比例提至90%以上。“真正降低自付比例,患者才有足够积极性到社区医院首诊。”

美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。推动城乡医保并轨,更是撬动分级诊疗的关键。为减少患者“跑腿”“垫资”,人力资源和社会保障部10月9日发布通知,提出加快推动城乡基本医保整合,2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面,通知要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算,2017年底,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。北京与河北两地社会保障部门近日签署《推动人力资源和社会保障深化合作协议》,将互认9075家定点医疗机构,在京冀两地长期驻外和退休后异地安置的医疗参保人员,今后可互认定点医疗机构中选择异地就医定点医院。

美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。更深层次的探索也已经开始。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出,可开展设立医保基金管理中心的试点,承担基金支付和管理,药品采购和费用结算,医保支付标准谈判,定点机构的协议管理和结算等职能。

全科医生:

亟须精准解读 切忌照搬西方

美高梅官方app不松开多点执业,分级医疗千难万险!。近年来,全科医生制度在我国的推广虽有一定进展,但全科医生的培养和使用尚处于起步阶段,数量严重不足。谈及原因,徐建立等多位受访专家分析认为,除了“结构设置”“患者就医习惯”“基层医疗软硬件条件较差”等问题外,“当前全科医生的推广亟须精准解读,切忌照搬西方”。

《经济参考报》记者调研发现,当前社会对“全科医生”的概念存在认识误区。很多患者认为,全科医生就该门门懂,什么病都能治,是全能型专家、是患者的私人医生,甚至有事没事就电话咨询。

“‘全科医生’中的‘全’字,并非医生对每种疾病都有诊断和治疗的能力,而是‘全人化’‘全身心’‘全过程’的患者疾病分类与管理。用专科医生的标准要求全科医生,这不可能。”李宁、中国民航总医院院长李松林等受访者解释说,全科医生是解决多发病、常见病、慢性病等早期的随访诊断,而疑难杂症则需转诊至综合或专科医院。

根据美、英、法等西方国家的医保体系,全科医生首诊制与付费系统挂钩,参保人必须由基层全科医生首诊后,再根据病情决定是否转诊至综合或专科医院救治。否则,患者无法报销医药费。

“我国的‘全科医生’和西方的‘全科医生’不是一回事儿,后者有历史背景。”田伟、徐建立等受访专家说,二战后,一些英联邦国家的医疗机构被毁,医疗资源匮乏,政府把私人医生纳入国家医疗体系中,形成全科医生制度。由于医疗技术突飞猛进,一些国外患者对全科医生的执医水平并不认可,对全科医生制度多有不满。

可见,我国全科医生制度无国际模式可复制,其推广绝非一蹴而就,面临三大难题:一是我国尚未健全全科医师培养体系;二是全科医生首诊与医保支付手段紧密关联的转诊体制尚未建立;三是全科医生人才匮乏。

今年的政府工作报告提出,加快培养全科医生。不久前召开的全国卫生与健康大会指出,在推进健康中国建设的过程中,要坚持中国特色卫生与健康发展道路。受访专家认为,培养和推广全科医生,切忌盲目照搬西方,而要立足于我国国情,重点解决四方面问题:一是精准解读全科医生政策;二是补齐全科医生人才缺口;三是在扩大增量的同时,在医学院校广泛开办全科医生专业,并在待遇、职称评定等政策方面有所倾斜,吸引更多人才投身全科医生事业中。

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