【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?

原标题:广东鼓励名医到基层开工作室,大医院逐步取消门诊 ▲
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明确提出“鼓励大型医院逐步取消门诊”
将推进区域医疗卫生资源共享,推动大型医院的专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室。
转载来源: 财新网 作者:王扬扬
广东将逐步降低大型医院门诊比例,并鼓励大型医院逐步取消门诊,试图改变“小病也去大医院”的现状。5月26日,广东省政府网站发布《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》,提出上述改革方向。
《方案》明确:居民常见病、多发病的诊疗应主要由县级医院提供;而二级、三级医院应主要承担危重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和术后恢复期服务等。
《方案》还称:三级医院应重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养方面的引领作用,减少常见病、多发病的普通门诊,诊断明确、病情稳定的慢性病患者也应逐步分流到县级医院。
中国“看病难”问题一直没能得到解决。一方面,大型城市三级医院人满为患是常态,另一方面,一级、二级医院门可罗雀。公开资料显示,2014年,广东县域内的门诊量和住院量仅占全省的24.5%和28.9%,手术量仅占13.5%。
医改的方向是让“小病”的病人回到基层医院。在过去几年中,亦提出过一些举措,但效果不佳。
比如广东曾希望通过多点执业,让医疗资源在大医院和小医院之间更为平衡。从实践情况来看,民营医院财力由于相对丰厚,成为医生多点执业的首选,而低一级的医院特别是政府重点想要支持的基层医院,却很难提供优厚的报酬请来专家行医。
而所谓的“双向诊疗制度”,亦未起到实质作用。在一二级医院的硬件配套水平远低于三级医院的情况下,患者依然愿意直接选择去大医院就诊,而不愿在基层医疗浪费时间和金钱,而大医院基于患者心理以及医疗责任等方面的顾虑,亦不会轻易将康复期病人转回基层医院。
这一次,是明确提出“鼓励大型医院逐步取消门诊”。市民日常就医如何保证?方案提出:广东将推进区域医疗卫生资源共享,推动大型医院的专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室,并提出目标:2017年,广东的家庭医生签约服务覆盖率将达到30%左右。
广东的家庭医生签约制度已推行三年。据《南方日报》报道,目前这一制度也遇到问题:家庭医生因收入低、晋升难度大等问题而不断流失。
公开资料显示:分级诊疗制度是中国医改的方向。
中央电视台在2015年11月份的报道中称:“国家将把更多的优质医疗资源和病人分流到基层,严控公立医院不合理扩张。未来三级医院的普通门诊将逐步减少,甚至最后取消一般门诊服务”。
2015年6月,上海市政协曾就此召开专题协商会,传出“三级医院和专科医院未来将不设门诊,只接受疑难杂症病人和住院病人”的消息,引发舆论哗然。此后上海卫计委主要负责人回应称,只是“理想模式”。

大医院门诊都取消了,门诊收入缺口怎么补?基层医院“接不住”该怎么办?6月3日,烈日炙烤广州城。钟霞带着70岁的母亲,焦灼地赶到位于广州天河的一家三甲医院,挂了呼吸科专科门诊。大厅墙上时钟分针每向前一格,钟霞的焦虑就增加一分。因患高血压、糖尿病等老年疾病,钟母平时定期到社区医院检查拿药。两周前钟母开始出现反复低烧,咳嗽,想想还是不放心,钟霞“舍近求远”,带她上三甲医院就诊。然而,近期的一则消息让钟霞有些困惑,甚至担忧。《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》出台,其中明确提出逐步降低大型医院门诊比例,鼓励大型医院逐步取消门诊。不少业内人士表示,分级诊疗想法好。但问题也来了,大医院取消门诊,社区医院遇到解决不了的问题怎么办?大医院门诊取消带来的收入缺口如何补等等问题需要直面和研究。第一问:大医院门诊收入缺口怎么补?大型医院逐步取消门诊这一消息传出,线上线下、业内业外热议不断。不少业界人士认为,这是大势所趋;但对此感到疑虑者亦不在少数。李力是广州某大型三甲医院门诊办主任。《方案》一出台,他逐字逐句仔细看了一番,随后算了一笔账。以广州为例,据广州市卫计委公布的数据,2014年医院门诊次均看病费用250.7元,三级医院的费用比平均数只高不低,按照日均门诊量一万人次计算,取消门诊后医院每日至少减收250万元,这意味着大医院将失去一个重要的收益来源。“据不完全统计,广州大医院门诊收入约占40%,比重不小。”李力认为,必须充分考虑大医院门诊取消带来的缺口如何补。“若通过调整医疗服务价格以填补缺口,住院费用便会提高,将引起患者不满;若通过降低医务人员薪资或是裁员以节约成本,又可能降低医务人员服务水平,引发患者抱怨。”罗珊珊从业16年,是广州某三甲医院内科的副主任医师。她所在的医院日均门诊量将近2万人次。“每次上午出诊,没到中午1点是看不完的。就大医院而言,降低门诊比重对一线医生来说没什么不好。腾挪出精力,我们可回归本位,主攻疑难杂症和临床医学科学研究。但这建立在二级、三级医院各司其职的基础上。”记者留意到,对各级医院的定位,《方案》有明确提法:城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗,急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务;基层医疗卫生机构应承担常见病、多发病的诊疗服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。然而若真有需要,患者希望挂专家门诊怎么办?“相关部门得引导,进一步推进‘多点执业’落到实处,让专家‘出诊有所’,让患者‘求医有门’。”罗珊珊说。人流动起来了,也必然带动财力、物力的重新配置。“资源的投入、分配都得调整,配套得跟上,才能有效改变‘大医生看小病,小医生乱看病’现状,促使各级医院取长补短、加速发展。”李力说。第二问:基层医院“接不住”咋办?王戎昕来自广州海珠区沙园街社区卫生服务中心,是中心副主任,也是一名家庭医生。他与50名医生一同为社区居民服务,中心每年接诊量可达30万人次,人均任务量达6000人次。推进分级诊疗一直是他关注的话题。《方案》出炉后,他感慨道:“就是这个方向,可我们有得忙了!”挑战摆在眼前——病人必然从大医院分流而来,但现在社区医院医生的工作强度已很大,如何应对?前几天,王戎昕从相关培训会上了解到一组数据:2015年北京东城区社区卫生服务机构全年门急诊224.2万人次,区属二级和专科医院280万人次,地处东城三级医院门急诊总量1610.7万人次。社区专技人员1165人,区属二级和专科专技人员3009人,三级医院专技人员15574人。“可见,按人头一算,相比较三级医疗专技人员数量,社区医疗机构服务量并不少,若病人蜂拥而至,还是‘接不住’。”王戎昕说。条件较好的中心城市社区卫生服务机构尚且如此,更别说县级及以下医院了。“若大型医院要取消门诊,‘金字塔体’必须先稳固。”王戎昕的这一说法,也是中国工程院院士钟南山在多个场合强调的观点——我国医疗系统好比一个金字塔,塔尖是成规模、高水平的公立三甲以上医院;塔底是面向社会、覆盖广泛的医保体系;塔体,是为基层医疗体系提供支持的全国九千多家县级医院及社区医院。塔体稳固好,医疗改革便能向前迈进一大步。稳固塔体,除财力、物力为之倾斜外,关键在人才。在广东3位医生率先探索开设“私人医生工作室”进行多点执业时,一直关注医改的省卫计委巡视员廖新波便提出,多点执业最有意义的做法,在于让好医生“下沉”到基层,让基层群众享受到更多专家级的医疗服务。“这需要‘指挥棒’引导。”李力说,目前不少城市都在探索建立“医联体”,即由区域内一所三级医院为龙头,联合若干二级医院、社区卫生服务中心,共同组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。同一区域内上级医院医务人员可便捷地向下级医院流通,能有效提升基层医院服务能力。李力清楚得很,医联体不是几家医院“热热闹闹”凑一块儿,而得有“化学反应”。“专家资源得深度融合,双向转诊得落到实处。这意味着,人员流动的制度、薪酬和保障体系的设定得明明白白,医院、医生的权利和义务得清清楚楚。”对于县级医院的服务能力,据省卫计委有关负责人介绍,此前出台的《广东省全面提升县级医院综合能力实施方案》已明确提出,加快构建珠三角6市对口支援粤东西北8市,41家城市三级公立医院对口支援58家县人民医院的纵横双轴贯通的支援体系,助力解决县级医院人才储备及资源不足的问题。记者了解到,41家三级医院还与58家县人民医院签署了对口支援责任书,明确了不少硬指标,如要求支援医院派驻医师每周出门诊至少2个半天,每周组织1次教学查房,每2周组织一次科内临床教学;并且,支援医院每年为受援的县级人民医院培训3名骨干医师,他们进行1年的脱产学习。通过“精准帮扶”,以加强县级医院人才、技术和重点专科建设,迅速提升县级医院诊疗技术水平。阳山县人民医院就尝到了对口支援的“甜头”。依靠从广东省第二人民医院下沉的专家资源,依托网络医院平台,当地患者在家门口享受便利。68岁的陈伯此前就在家门口接受了左侧膝关节术后翻修术,3天后便顺利下地行走。为陈伯动手术的就是省城来的专家,这是他在过去想都不敢想的。记者也留意到,《方案》明确,到2017年,广东县域内就诊率提高到90%左右,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上。这意味着,届时广东将基本实现大病不出县。第三问:大病小病都往大医院跑观念如何转变?烈日炎炎,二胎妈妈蓝茹仍专门赶到广州一家三甲医院做产检,尽管在家不远处,就有一家二级医院。大病小病都往大医院跑,是普遍现象。“我们医院的门诊数据显示,约1/10的病人因普通感冒发烧等常见病,或高血压等慢性病,特意跑到这来看。实际上,这是社区卫生服务机构完全有能力解决的。在某种程度上说,这是患者的路径依赖。”李力说。不少业内人士认为,在推进分级诊疗制度的同时,引导患者转变观念同样重要。“患者不信任基层医院,一方面是因为基层医院基础较为薄弱,另一方面,是因为他们并不清楚各级医院医生承担的职能。”王戎昕进一步解释,基层医疗卫生机构的医生就是“守门人”,基层首诊制能让患者第一时间获得较为准确的建议,并探讨进一步治疗方案,这样既可以节省医疗资源,也帮助患者省钱。大众对社区医院“家庭医生”的认识也存在偏差。广东省政府参事王则楚在接受媒体采访时表示,许多人把家庭医生看成一般的医生,做做科普,提供最基本、最简单的诊疗服务,这种观点不完全正确。据省卫计委相关负责人介绍,家庭医生的服务内容其实很丰富,包括健康信息的收集与管理,健康知识的传递与咨询,健康行为的干预与指导,初诊与分诊以及设立家庭病床等。谭美红是广州海珠区沙园街社区卫生服务中心的家庭医生。她觉得自己的优势是,比大医院的医生更了解病人的基本情况,“因为我们长期与签约病人保持联络,他们很依赖我们。因此,我们也希望得到更多患者的信任”。“大众观念的改变需要时间。在这个过程中,大医院应更有担当和作为。”在李力看来,网络医疗便是一种有益探索。通过在线诊疗方式,分流部分常见病、慢性病患者,大医院的线下门诊量自然就降下来了。记者留意到,目前暨南大学附属第一医院、广东省第二人民医院均积极尝试把常见病、多发病的诊疗工作搬到网上。医生在线出诊,可通过网络连线社区医院的网络就诊点或患者本人,让医患通过视频通话完成就医过程。“如果这种诊疗方式能推广开,我们也不想折腾。能在家门口解决的问题,当然希望在家门口解决!”蓝茹说。分级诊疗方案对各级医院的定位1.基层医疗卫生机构应承担常见病、多发病的诊疗服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。2.二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗,急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务。3.三级医院

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【光明日报】广东分级诊疗矫正无序医疗华南地区首家医疗联盟诞生

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主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

“大医院取消门诊,临床医生还看病吗?”5月底,广东省政府网站发布《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》,提出“鼓励大型医院逐步取消门诊”以改变“小病也去医院”现状的改革方案时,网友China如此留言。


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新医改进入第8个年头,大医院人满为患、基层医院门可罗雀的现象并未得到有效缓解,推进分级诊疗制度的建立迫在眉睫。

稿件来源:光明日报2016-08-15第06版 | 作者:吴春燕 | 编辑: |
发布日期:2016-08-15 | 阅读次数:

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近日,在健康界峰会“迎接分级诊疗”分论坛上,首都医科大学附属北京安贞医院院长魏永祥、第四军医大学西京医院院长熊利泽、中南大学湘雅医院院长孙虹、武汉大学人民医院院长唐其柱等对上述疑问给予了详尽诠释。

  日前,华南地区首家医疗联盟诞生,并在广州共同签署了《中山大学附属第三医院医疗联盟建设框架协议》。该医疗联盟纵向包含了三级医院、二级医院、基层医疗机构,首批共有广东省内21家医院加入,由中山大学附属第三医院牵头,佛山市顺德区龙江医院、东莞市清溪医院、肇庆市高要区人民医院、揭阳市人民医院、汕头市第三人民医院等20家医院加入,辐射了整个广东地区。据了解,这是广东地区最大的医疗联盟。  “联盟将发挥中山三院的辐射带动作用,通过精准帮扶,联盟协作,提升各级医院的服务能力,解决基层和边远地区群众看病难问题,使老百姓真正得到实惠。”中山三院院长戎利民说,联盟实现分级诊疗,使优质医疗资源有序有效下沉,合理分流诊治不同层次的患者:三级医院重在疑难诊治等;二级医院负责部分危重症疾病诊治、一般疑难病诊治和双向转诊;基层医疗卫生机构负责一般常见病、慢性病、康复等患者,实现急慢分治、上下联动机制。“分级诊疗的症结在于基层医疗服务水平弱。基层医院水平良莠不齐,患者信任度较低,由此形成大病小病都往大医院跑的‘无序医疗’的恶性循环。”戎利民称,中山三院医务科将成立双向转诊中心,医院将赋予该中心对院内床位进行统一调配的权力,联盟内部还将开辟“双向转诊”绿色通道,“不单是基层医院将疑难患者转到我们医院,我们医院的康复患者也要转回基层医院。”  “建档难、B超排队难、找床位难、分娩人数增加……”最近,广州、深圳等9市现有产科床位使用率高于全省平均水平,产科资源紧张。与紧缺状况相反的是,2015年全省只有19%的产妇选择在乡镇级医疗卫生机构分娩。广东甚至有178间乡镇级卫生院、16间社区卫生服务中心全年没有产妇选择其进行分娩,闲置产科床位412张。随着二孩时代的到来,三级医院产科资源紧张的问题日趋严峻,广东省卫计委表示,将着力推广孕产妇分级管理的服务模式,出台做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的实施方案,引导群众合理就医。建议孕妇综合各方面因素就近选择分娩医院,并探索建立珠三角对口帮扶欠发达地区县级产、儿科建设机制。广州市海珠区妇幼保健院妇产科门诊主任梅丽说,四级及以下的高危妊娠,完全可以在区级妇幼保健院建档监测管理,不必闻“高危”色变,扎堆往三级医院跑,应该把最重要的资源留给真正危重的孕产妇。  广东正在按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求,在全省全面开展分级诊疗工作,并逐步扩大分级诊疗试点病种,将多发病、慢性病和结核病等纳入试点病种范围。在开展分级诊疗的基础上,广东进一步扩大家庭医生签约服务。除在深圳、珠海、惠州、东莞、中山、江门、肇庆等市率先开展家庭医生签约服务外,还鼓励其他有条件的地级以上市积极开展。  “以后在家门口就可以挂上专家、名医生的号了!”今年5月,《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》出台,根据方案,广东将推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室,逐步降低大型医院门诊比例,鼓励大型医院逐步取消门诊。到2017年,全省县域内就诊率提高到90%左右,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达65%以上,家庭医生签约服务覆盖率达30%,合理有序的就医格局基本形成。鼓励各地积极探索开展“基层检查、上级诊断”的有效模式。充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用,大力发展“互联网+医疗”。  原文链接:

“下面接不住,取消门诊显盲目”

取消门诊,市民日常就医如何保障?

相信同网友China一样,有类似担忧的市民不在少数。为回应公众关切,《方案》给出了具体实施办法。

《方案》提出:广东将推进区域医疗卫生资源共享,推动大型医院的专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室。

【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?。【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?。据《民生周刊》记者了解,在《方案》实施之前,一直走在新医改“潮头”的广东,试图通过医师多点执业、社区家庭医生、互联网医院等举措,将大型医院的医疗资源向基层倾斜。

不过,这种有意倾斜所取得的效果并不明显。

2014年,广东县域内的门诊量和住院量仅占全省的24.5%和28.9%,手术量仅占13.5%。

“小病回基层是医改的方向,几年过去,基层医疗资源并没有多少改观。”广东卫生计生委巡视员廖新波认为,改革者希冀通过“大医院取消门诊”倒逼优质资源主动下沉至基层,从而进一步推进分级诊疗制度。

【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?。对于“大医院取消门诊”这一新政策是否能彻底打破大医院的“虹吸效应”,以达到大医院与基层医院之间的平衡,实现合理有序的就医格局,新《方案》设立了新指标。到2017年,广东省县域内就诊率提高到90%左右,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上,家庭医生签约服务覆盖率达30%。

“突出基层医疗机构的能力建设,是分级诊疗的核心内容。”武汉大学人民医院院长唐其柱对《民生周刊》记者表示,假如基层医疗不能提供“信得过”的诊疗能力,老百姓并不会自愿留下。

【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?。“在基层‘接不住’的情况下,盲目让大医院取消门诊,这不妥当。”唐其柱说,政策不能这么冒进,一定要根据现实情况进行。

【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?。从安贞医院主动对接基层医院的经验来看,医技、检验、妇产科、护士等方面的人才,在基层医疗机构中普遍缺乏。首都医科大学附属北京安贞医院院长魏永祥对《民生周刊》记者这样表示。

【美高梅官方app】关注丨大型医院取消门诊倒逼分级诊疗?。基层留住人,需要涨薪酬

“人才短缺是基层医院‘接不住’患者的根本原因。”魏永祥如是说。在他看来,基层医院表面上缺钱投入,实际上是缺人。医生是一个晚熟的职业,培养周期在10余年,无法速成。钱可以改变医院硬件,却未必能请到有资质医师操作设备,提供诊疗服务。

魏永祥的上述观点并非没有依据。一份来自湖南省卫生计生委对基层医疗服务人才现状的调查结果,支撑了他的观点。

这是一份针对湖南省59个样本县乡镇卫生院医疗服务人才现状的调查报告。调查结果显示,卫生专业技术人员中10.1%无任何医学学历,具有本科医学学历的仅占9.3%,且集中在条件较好的卫生院;中级职称占12%,高级职称仅占0.9%;全科医学仅占1.01%。

在引进人才方面,2012—2014年,3年中上述59个样本县引进本科生共计346人,平均每县每年引进不到2人;在岗的38165名乡镇卫生院卫技人员中,临聘10189人,占卫技人员总数的27%,其中有1100余名在编人员流向县级及以上医疗机构。

“基层留不住人,核心问题是收入水平太低。”中南大学湘雅医院院长孙虹如是说。

目前,湘雅医院医务人员1200余人,日均门诊量约1万人次,年住院病人12余万人次,年手术量在6万余台,副高职称以上教授日门诊量在60人次。

“三甲医院还能怎么提高效率?”孙虹强调,大型公立医院的潜能已经接近极限,县以下医院体系却是一个完整而脆弱的网络。

政府对基层医疗机构的硬件投入,应适当转移到对人力资本的投入上来。让基层医生得到与市级医院同级、同类人员相同甚至更高的收入。即使政府财政给予的工资不高,但绩效工资的激励可以给足。谈及破解基层留不住人的瓶颈,孙虹对《民生周刊》记者这样表示。

探索新路径

谈及探索完善分级诊疗的新路径,魏永祥认为三级医院应主动对接基层医疗机构,这个过程,三级医院要发展高新技术做强专科,同时培育对口基层医院医生的接诊能力。只有这样才能形成良性循环,在分级诊疗实现以后不缺病源。

“推进分级诊疗,需要强化病人意愿。”孙虹认为,社区首诊不宜强推。

孙虹表示当前为使病人自愿去基层首诊有三个抓手。首先应将疾病分类,根据分类制定分层的报销比例,也就是已确认较稳定的轻症患者,在大医院治疗时,只能享受更低的报销比例。这意味着政府可以通过医保杠杆,拉大不同层级医院之间的医保报销比例,来鼓励社区首诊。然后,不同层级医院之间的医疗服务价格差距需要进一步明确,这样做符合经济规律。另外,在药品使用方面,基层医疗机构应适当配置“基药”以外的药品。

第四军医大学西京医院院长熊利泽认为,完善分级诊疗体系,大型医院分三步走。

“当务之急,需要政府支持,提升医疗服务价格,使医生劳动价值得到体现。”熊利泽说,建设虚拟医院,使用虚拟医生对出院的慢性疾病患者进行慢病管理指导,为疑难病患者腾出优质医疗资源,对分级诊疗具有深远意义。

除此以外,要建立层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗集团。

熊利泽强调,在这样的框架下,大医院管理才能实现由经验型向科学型管理转变的同时,通过加强与县级医院的合作,加大对口支援力度,改善患者就医体验和医护人员的从业感受,从而带动基层医院技术水平的提升。

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