美高梅官方appid=”hi-83078″>胸痹心痛短气病脉证并治第九

《金匮要略》在“胸痹心痛短气病脉证治”篇中论述了胸痹心痛的病因病机和证治,概括其总的病机为“阳微阴弦”,即上焦阳虚、阴乘阳位所致。笔者据本篇之理法方药总结出“心病多寒”的观点,并以此指导临床实践,收效颇多。今不揣浅陋讨论一二,供同道参考。

师曰.夫脉当取太过不及.阳微阴弦.即胸痹而痛.所以然者.责其极虚也.今阳虚知在上焦.所以胸痹.心痛者.以其阴弦故也.

从病因病机论心病多寒

阳微、阳不足也.阴弦、阴太过也.阳主开.阴主闭.阳虚而阴干之.即胸痹而痛.痹者闭也.

师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。

《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》云:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”

夫上焦为阳之位.而微脉为虚之甚.故曰责其极虚.以虚阳而受阴邪之击.故为心痛.

脉太过则病,不及亦病,故脉当取太过不及而候病也。阳微,寸口脉微也,阳得阴脉为阳不及,上焦阳虚也。阴弦,尺中脉弦也,阴得阴脉为阴太过,下焦阴实也。凡阴实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以病胸痹心痛。胸痹之病轻者即今之胸满,重者即今之胸痛也。

文中所言:“阳微阴弦”即胸痹心痛的主要病因病机。“阳微”指寸脉微,寸脉为阳,尺脉为阴,故寸脉微,为阳位见阴脉,以示上焦胸阳不足,主指心阳虚,(即前文所言“不及”),实指正气虚,亦即《医宗金鉴》所谓“阳得阴脉为阳不及”之义;“阴弦”是尺脉弦,为阴位见阴脉,主下焦阴寒内盛,(即前文所言“太过”),以示邪气实,亦即《医宗金鉴》所谓:“阴得阴脉为阴太过”之义。

平人无寒热.短气不足以息者.实也.

李□曰:『内经』云:胃脉平者不可见,太过不及则病见矣。寸脉为阳,以候上焦,正应胸中部分,若阳脉不及而微,则为阳虚,主病上焦,故受病胸痹。尺脉太过而弦,则为阴盛,知在下焦,故上逆而为痛也。

太过之阴邪,上乘不足之阳位,即构成了“阳微阴弦”,阴乘阳位,痹阻胸阳,本虚标实,不通则闷,不通则胀,不通则痛的主要病因病机。

平人、素无疾之人也.无寒热、无新邪也.而乃短气不足以息.当是里气暴实.或痰、或食、或饮.碍其升降之气而然.盖短气有从素虚宿疾而来者.有从新邪暴遏而得者.二端并否.其为里实无疑.此审因察病之法也.

尤怡曰:上焦为阳之位,而微脉为虚之甚,故曰责其极虚。

原文紧接着强调指出:“所以然者,责其极虚也。”又说:“今阳虚知在上焦”,就上焦心肺而言,心为阳中之阳,肺为阳中之阴,所以“阳虚”包括“极虚”,主指心阳虚,这是疾病发生和发展的主要矛盾方面。

胸痹之病.喘息咳唾.胸背痛.短气.寸口脉沉而迟.关上小紧数.栝蒌薤白白酒汤主之.

美高梅官方app,正如《内经·素问热病论》所云:“邪之所凑,其气必虚。”言正虚之处,邪必凑之。反复强调上焦心阳不足,气血推动无力,是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。

胸中阳也.而反痹.则阳不用矣.阳不用.则气之上下不相顺接.前后不能贯通.而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣.更审其脉.寸口亦阳也.而沉迟.则等于微矣.关上小紧.亦阴弦之意.而反数者.阳气失位.阴反得而主之.易所谓阴凝于阳.书所谓牝鸡之晨也.是当以通胸中之阳为主.

平人无寒热,短气不足以息者,实也。

从证治论心病多寒

薤白、白酒.辛以开痹.温以行阳.栝蒌实者.以阳痹之处.必有痰浊阻其间耳.

平人,无病之人也。无寒热,无表邪也。平人无故而有短气不足以息之证,不可责其虚也,此必邪在胸中,痹而不通,阻碍呼吸,当责其实也。

首先从胸痹的主证、重证、轻证和急证的有关条文分析。

栝蒌薤白白酒汤方

李□曰:上节云责其极虚,此又云实何也?经云:邪之所□,其气必虚,留而不去,其病为实是也。然短气与少气有辨,少气者,气少不足于言,『内经』云:言而微,终日乃复言者,此夺气是也。短气者,气短不能相续,似喘非喘,若有气上□,故似喘而不摇肩,似呻吟而无痛是也。

主证:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧,瓜蒌薤白白酒汤主之。”

栝蒌实 薤白 白酒

尤怡曰:平人,素无疾之人也。无寒热,无新邪也。而乃短气不足以息,当是里气因邪而实,或痰、或食、或饮,碍其升降之气而然也。

瓜蒌薤白白酒汤方:瓜蒌实一枚,薤白半升,白酒七升。

上三味.同煮.取二升.分温再服.

重证:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”

胸痹不得卧.心痛彻背者.栝蒌薤白半夏汤主之.

胸痹之病,喘息欬唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤

瓜蒌薤白半夏汤方:瓜蒌实一枚,薤白三两,半夏半斤,白酒一斗。

胸痹不得卧.是肺气上而不下也.心痛彻背.是心气塞而不和也.其痹为尤甚矣.所以然者.有痰饮以为之援也.故于胸痹药中.加半夏以逐痰饮.

主之。

“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”

栝蒌薤白半夏汤方

寸口脉沉而迟,沉则为里气滞,迟则为藏内寒,主上焦藏寒气滞也。关上小紧而疾,小为阳虚,紧疾寒痛,是主中焦气急寒痛也。胸背者,心肺之宫城也,阳气一虚,诸寒阴邪,得以乘之,则胸背之气,痹而不通,轻者病满,重者病痛,理之必然也,喘息、欬唾、短气证之必有也。主之以栝蒌薤白白酒汤者,用辛以开胸痹,用温以行阳气也。

枳实薤白桂枝汤方:枳实四枚,厚朴四两,薤白半斤,桂枝一两,瓜蒌一枚。

栝蒌实 薤白 半夏 白酒

赵良曰:凡寒浊之邪,滞于上焦,则阻其上下往来之气,塞其前后阴阳之位,遂令为喘息,为欬唾、为痛、为短气也。

人参汤方:人参、甘草、干姜、白术各三两。

上四味.同煮.取四升.温服一升.日三服.

程林曰:胸中者,心肺之分,故作喘息欬唾也。诸阳受气于胸,而转行于背,气痹不行,则胸背为痛,而气为短也。

轻证:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;桔枳姜汤亦主之。”

胸痹.心中痞气.气结在胸.胸满.胁下逆抢心.枳实薤白桂枝汤主之.人参汤亦主之.

栝蒌薤白白酒汤方

茯苓杏仁甘草汤方:茯苓三两,杏仁五十个,甘草一两。

心中痞气.气痹而成痞也.胁下逆抢心.气逆不降.将为中之害也.是宜急通其痞结之气.否则速复其不振之阳.盖去邪之实.即以安正.养阳之虚.即以逐阴.是在审其病之久暂.与气之虚实而决之.

栝蒌实一枚薤白半筋白酒七升

桔枳姜汤方:桔皮一斤,枳实三两,生姜半斤。

栝蒌薤白桂枝汤方

右三味,同煮取二升,分温再服。

急证:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。

枳实 薤白 桂枝 浓朴 栝蒌实

薏苡附子散方:薏苡仁十五两,大附子十枚。

上五味.以水五升.先煮枳实、浓朴.取二升.去滓.内诸药.煮数沸.分温三服.

胸痹,不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。

以上5条7方,说明胸痹病的主证是喘息咳唾,胸背痛,短气。前已述及胸痹心痛总的病因病机是“阳微阴弦”,阴乘阳位,痹阻胸阳,本虚标实,心肺气机不畅,故见以上主证,治以瓜蒌薤白白酒汤,通阳散结,豁痰下气。若胸痹痰饮较盛,水气凌心迫肺,则不能平卧,心痛彻背,用瓜蒌薤白半夏汤,加强通阳散结和蠲饮降逆之力。

人参汤方

上条胸痹胸背痛,尚能卧,以痛微而气不逆也;此条心痛彻背不得卧,是痛甚而气上逆也;故仍用前方,大加半夏以降逆也。

若胸痹心中痞,胸满,胁下逆抢心,而偏于邪实者,用枳实薤白桂枝汤,通阳散结,降逆除满,以祛邪为先;而偏于正虚者,用人参汤,温阳健脾,益气除湿,大气来复,阴寒自散,以扶正为要,即所谓痛有补法,亦即《内经》塞因塞用之法。

人参 甘草 干姜 白术

尤怡曰:胸痹不得卧,是胸中痛甚,肺气上而不下也;心痛彻背,是气闭塞而前后不通故也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。

若胸痹轻证,饮阻气滞,胸中气塞,短气,而病偏于肺,饮邪较重者,用苓杏甘草汤,宣肺利水,化饮理气;若病偏于胃,气滞较重者,用桔枳姜汤,温中降逆,化饮理气。若胸痹急性发作,救急用薏苡附子散,方中薏仁除湿缓急止痛,炮附子温阳散寒除湿止痛,用于胸痹急证。

上四味.以水八升.煮取三升.温服一升.日三服.

栝蒌薤白半夏汤方

其次从心痛轻证、重证及原文附方的有关证治分析。

胸痹.胸中气塞.短气.茯苓杏仁甘草汤主之.橘枳生姜汤亦主之.

栝蒌实一枚薤白三两半夏半升白酒一斗

轻证:“心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。”

此亦气闭气逆之证.视前条为稍缓矣.二方皆下气散结之剂.而有甘淡苦辛之异.亦在酌其强弱而用之.

右四味,同煮取四升,温服一升,日三服。

桂枝生姜枳实汤方:桂枝、生姜各三两,枳实五枚。

茯苓杏仁甘草汤方

魏荔彤曰:同半夏之苦,以开郁行气,痛甚则结甚,故减薤白之湿,用半夏之躁,更能使胶腻之物,随汤而荡涤也。日三服,亦从上治者,应徐取频服也。

重证:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”

茯苓 杏仁 甘草

乌头赤石脂丸方:蜀椒一两,乌头一分,附子半两,干姜一两,赤石脂一两。

上三味.以水一斗.煮取五升.温服一升.日三服.不瘥.更服.

心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂圆主之。

附方:“九痛丸,治九种心痛”。附子三两,生狼牙一两,巴豆一两(去皮心,熬,研如脂),人参、干姜、吴茱萸各一两。

橘枳生姜汤方

上条心痛彻背,尚有休止之时,故以栝蒌薤白白酒加半夏汤平剂治之。此条心痛彻背,背痛彻心,是连连痛而不休,则为阴寒邪甚,浸浸乎阳光欲熄,非薤白白酒之所能治也,故以乌头赤石脂圆主之。方中乌、附、椒、姜,一派大辛大热,别无他顾,峻逐阴邪而已。

以上所论2条3方,依然是针对胸痹心痛总的病因病机“阳微阴弦”而设。若寒饮上逆,心中痞,心悬痛之心痛轻证,可用桂枝生姜枳实汤,通阳化饮,降逆平冲;若阴寒痼结,心痛彻背,背痛彻心,痛无休止之心痛重证,当用乌头赤石脂丸,乌、附、椒、姜,大辛大热并用,温阳散寒,逐饮止痛。附方说:“九痛丸,治九种心痛。”意为能治多种心痛。

橘皮 枳实 生姜

李□曰:心痛在内而彻背,则内而达于外矣;背痛在外而彻心,则外而入于内矣。故既有附子之温,而复用乌头之迅,佐干姜行阳,大散其寒,佐蜀椒下气,大开其郁恐过于大散大开,故复佐赤石脂入心,以固涩而收阳气也。

纵观本篇所论7条10方,主论上焦心阳不足,治以恢复心之阳气为主,兼以蠲饮降逆理气止痛。所用方药分析如下:其中3方用了附子、干姜、白酒;2方用了人参、生姜、薤白、桂枝,它如乌头、蜀椒、巴豆、吴茱萸、赤石脂等辛温之品不乏其用,可谓“寒者热之”之专篇,无一偏寒凉之方。充分说明其方药紧扣心阳不足,心病多寒之病机。

上三味.以水五升.煮取二升.分温再服.

赤石脂圆方

总之,《金匮》所论胸痹心痛,总的病因病机是“阳微阴弦”,寒饮上逆心胸,心肺气机不畅,不通则闷,不通则胀,不通则痛。正如黄坤载所言:“阳不敌阴,则阴邪上犯,浊阴填塞,是以胸痹,宫城逼窄,是以心痛。”

胸痹缓急者.薏苡附子散主之.

蜀椒一两乌头一分附子半两赤石脂一两干姜一两

笔者以为黄氏所论“浊阴”,除主指阴寒、痰饮、瘀血之外,还应包括现代人认识到的高血脂、动脉硬化、血管狭窄、血栓形成等。因此在治疗胸痹心痛时,应在前人温阳化饮、逐寒止痛的基础上,通晓“不通则痛”、“不荣则痛”,而且要加强活血化瘀及降脂和软化血管等方面的研究,以开辟治疗新途径。

阳气者.精则养神.柔则养筋.阳痹不用.则筋失养而或缓或急.所谓大筋软短.小筋弛长者是也.故以薏苡仁舒筋脉.附子通阳痹.

右五味,末之,蜜丸如桐子大。先食服一丸,日三服,不知稍加服。

名家论心病多寒

薏苡附子散方

笔者在多位医家的论著中发现相似观点,可互相补充为证。

薏苡仁 大附子

胸痹,缓急者,薏苡附子散主之。

名医冉雪峰在《冉雪峰医案》中说:“胸膺为阳位,胸痛多属心阳不宣,阴邪上犯。”可以理解为心阳不宣,阳不敌阴,阴邪上犯,心阳不足,是导致胸痹的主要矛盾方面。

上二味.杵为散.服方寸匕.日三服.

缓急者,谓胸痹痛而时缓时急也,当审其缓急而施治。若缓而不急者,以栝蒌薤白白酒汤主之。今时缓时急,故以薏苡附子散,急通痹气,以迅扫阴邪也。

国医大师李振华指出:“临床上,心病患者多因心阳衰竭而致死亡,尤以冬季严寒、黎明阴盛之时属多……如治疗冠心病,既要重视活血以通脉,更要重视心阳的强弱,如心阳强盛,虽心脏血管狭窄,亦可促使心脏供血,不足致衰竭;如心阳衰弱,虽心脏血管狭窄不甚,亦可因心阳虚弱而致气虚血瘀且促使衰竭。因此在治疗冠心病时,主张在助心阳的基础上加理气活血之品,以使心脏血行通畅。”可见他治心病重视心阳,与本论心病多寒如出一辙。

心中痞.诸逆.心悬痛.桂枝生姜枳实汤主之.

薏苡附子散方

名医高体三言:“少阴以心火为主……故少阴一病,病于寒者多,而病于热者少。”与心病多寒之论,可谓不谋而合。

诸逆.该痰饮、客气而言.心悬痛.谓如悬物动摇而痛.逆气使然也.桂枝、枳实、生姜.辛以散逆.苦以泄痞.温以祛寒也.

薏苡仁十五两大附子十枚

据临床观察,按五行而论,心病则火不足,心阳虚,推动无力,则水湿泛滥,痰血阻滞。轻则胸腹胀满;重则胸腹闷胀疼痛、肝脾肿大;甚者胸背痛,水湿外溢,四肢郁胀,下肢浮肿。

桂枝生姜枳实汤方

右二味,杵为散,服方寸匕,日三服。

综上所述,中医所论胸痹心痛类似于现代医学之冠心病、心绞痛等症,《金匮要略》将其病因病机概括为“阳微阴弦”,上焦心阳不足是其发病关键,立辛温宣痹通阳之大法,创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等经方,迄今依然有效地指导着临床实践。笔者据其理法方药,总结出“心病多寒”的看法,以温经通阳、恢复心之阳气治其本,佐以活血化瘀、理气止痛等法以治其标,用于临床,多获良效。

桂枝 生姜 枳实

李□曰:缓急者,或缓而痛暂止,或急而痛。复作也。薏苡仁入肺利气,附子温中行阳,为散服,则其效更速矣。

注:九种心痛,首见于《金匮·附方》,然缺详释。《千金要方》有虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛,九种心痛的记载,有较大参考价值。

上三味.以水六升.煮取三升.分温三服.

魏荔彤曰:薏苡下气宽胸,附子温中散邪,为邪盛甚而阳微亦甚者立法也。

心痛彻背.背痛彻心.乌头赤石脂丸主之.

心背彻痛.阴寒之气.遍满阳位.故前后牵引作痛.沈氏云.邪感心包.气应外俞.则心痛彻背.

胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。

邪袭背俞.气从内走.则背痛彻心.俞脏相通.内外之气相引.则心痛彻背.背痛彻心.即经所谓寒气客于背俞之脉.其俞注于心.故相引而痛是也.乌、附、椒、姜.同力协济.以振阳气而逐阴邪.

胸痹胸中急痛,胸痹之重者也;胸中气塞,胸痹之轻者也。胸为气海,一有其隙,若阳邪干之则化火,火性气开不大病痹也。若阴邪干之则化水,水性气阖,故令胸中气塞短气,不足以息,而为胸痹也。水盛气者,则息促,主以茯苓杏仁甘草汤,以利其水,水利则气顺矣。气盛水者,则痞塞,主以橘枳实生姜汤,以开其气,气开则痹通矣。

取赤石脂者.所以安心气也.

沈明宗曰:邪气阻塞胸膈,肺气不得往来流利,则胸中气塞短气,方用杏仁使肺气下通,以茯苓导引湿下行,甘草和中,俾邪去则痹开而气不短矣,然胸痹乃胸中气塞,土湿寒浊阴气以挟外邪上逆所致,故橘、枳、生姜善于散邪下浊,所以亦主之。

乌头赤石脂丸方

魏荔彤曰:此证乃邪实而正不甚虚,阳微而阴不甚盛。盖痹则气必塞,气塞则必短气,前言之矣。今开降其气,而诸证自除矣。

乌头 蜀椒 干姜 附子 赤石脂

茯苓杏仁甘草汤方

上五味.末之.蜜丸如桐子大.先食服一丸.日三服.不知稍加服.

茯苓三两杏仁五十个甘草一两

附方

右三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不差更服。

九痛丸 治九种心疼.

橘皮枳实生姜汤方

附子 生野狼牙 巴豆 干姜 吴茱萸 人参

橘皮一筋枳实三两生姜半筋

上六味.末之.炼蜜丸如梧子大.酒下.强人初服三丸.日三服.弱者二丸.兼治卒中恶.腹胀.

右三味,以水五升,煎取二升,分温再服。

口不能言.又治连年积冷.流注心胸痛.并冷冲上气.落马坠车血疾等皆主之.忌口如常法.

按、九痛者.一虫、二注、三风、四悸、五食、六饮、七冷、八热、九去来痛是也.而并以一药治之者.岂痛虽有九.

胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,□下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。

其因于积冷结气所致者多耶.

心中,即心下也。胸痹病,心下痞气,闷而不通者虚也。若不在心下,而气结在胸,胸满连□下,气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之,倍用枳朴者,是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之,是以温中补气为主也。由此可知痛有补法,塞因塞用之义也。

魏荔彤曰:胸痹自是阳微阴盛矣,心中痞气,气结在胸,正胸痹之病状也。再连□下之气,俱逆而抢心,则痰饮水气。俱乘阴寒之邪,动而上逆,胸胃之阳气全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤,行阳开郁,温中降气。犹必先后煮治,以融和其气味,俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚,无敢恣为开破者,故人参汤亦主之,以温补其阳,使正气旺而邪气自消也。

尤怡曰:心中痞气,气痹而成痞也。□下逆抢心,气逆不降,将为中之害也。用此二方者,一以去邪之实,即以安正;一以养阳之虚,即以逐阴,是在审其病之新久,与气之虚实而决之。

枳实薤白桂枝汤方

枳实四枚厚朴四两薤白半筋桂枝一两栝蒌实一枚

右五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取三升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。

人参汤方

人参甘草干姜白术各三两

右四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。

心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。

心中痞,即上条心中痞气也。诸逆,诸气上逆也。上条之逆,不过撞心而不痛;此条之逆,则心悬而空痛,如空中悬物动摇而痛也。用桂枝生姜枳实汤,通阳气破逆气,痛止痞开矣。

程林曰:诸逆如□下逆抢心之类,邪气独留于上,则心悬痛。

尤怡曰:诸逆该痰饮客气而言。心悬痛,谓如悬物动摇而痛,逆气使然也。

桂枝生姜枳实汤方

桂枝三两生姜三两枳实五枚

右三味,以水六升,煮取三升,分温三服。

赵良曰:枳实、生姜,原以治气塞,况于痞乎?故较前条稍减轻分两,使痞者下其气以开之。悬痛属饮者,得生姜以散之,既足建功矣。乃去橘皮而用桂枝者,以所逆非一,或通阳气,或破结气,或散寒气,皆能去痹也。

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