发热恶寒头疼 周身酸痛 规范病案介绍

笔者于2014年1~2月期间,根据2014年甲午年农历运气特点,以少阳经和阳明经主方柴胡白虎汤为主,治愈10余例季节性流感高热患者,现将典型病案介绍如下,以飨同道。

陈某,男,71岁,2014年2月12日初诊。

朱某,男,40岁,农民,2014年3月19日入院。

定时发热临床不鲜见,按照一般治法疗效常不十分理想。近年来,随着对五运六气理论的揣摩与实践,常藉仲景“六经欲解时”理论获得意外捷效。分享临床验案如下。

病案

患者主诉发热1周。患者曾有恶寒、头痛、身痛、流清鼻涕,因发热曾服用过解热镇痛药及中药荆防达表汤、银翘散之类,发热未已来诊,刻下患者发热,体温39.7℃,以午后及夜6~7点为甚,发热前稍有恶寒,口渴明显,口苦,口黏,呛咳,咳吐白黏痰,舌苔黄腻而燥,舌质暗红,脉浮滑数。

患者10天前无明显诱因出现咳嗽,伴左侧胸痛。3天前因受凉出现恶寒发热,体温最高达39℃,伴有咽痛,轻微胸痛,发热时恶心呕吐,咳嗽,痰白质黏,偶有血丝。即于2014年3月16日去南京某医院急诊就诊,胸部CT示:1.两肺炎症;2.纵膈肌双侧腋窝多发肿大淋巴结。予头孢呋辛、阿奇霉素静滴抗炎、吲哚美辛塞肛退热等治疗,出现全身皮疹瘙痒(考虑头孢呋辛、阿奇霉素过敏),高热不退。因担心抗生素过敏,当日下午来我院住院治疗。

定时深夜2点发热

王某,男,56岁,2014年1月30日初诊。

结合运气特点,从少阳合并阳明论治,选用柴胡白虎汤加味,因有舌苔黄腻、呛咳、咯吐白黏痰等,故复入清化湿热、清宣肺气之品。

入院后当班医生根据患者病史及外院检查结果,给予莫西沙星静滴抗炎治疗时,又出现全身红疹,高热达40.3℃,后停用,只予输液支持、物理降温对症处理。

美高梅官方app ,从“厥阴欲解时”论治

患者主诉发热8天。患者因劳累受凉致发热恶寒,头痛,周身酸痛,查血常规示:白细胞9.13×109/L,N72%,胸片示肺纹理增粗。经用抗生素、解热镇痛药治疗3天,仍然发热,故来诊。刻下患者发热,体温40.1℃,以午后为甚,不恶寒,无身痛,咳嗽不显,口干欲饮,口苦,恶心,大便5天未解,腹轻胀,舌苔薄黄,舌质偏红,脉细浮小滑。

处方:柴胡35克,法半夏10克,黄芩10克,党参30克,炙甘草5克,生石膏45克,知母10克,冬瓜仁15克,生薏仁30克,芦根30克,桃仁10克,前胡10克,枇杷叶15克。2剂。日1剂,水煎服,每次150毫升,日服2次。

2014年3月20日中医首诊:患者发热,恶寒,无汗,头痛,咳嗽,咯吐白黏痰,痰中夹少量血丝,伴咽痒咽痛,轻微胸痛,口干甚欲饮,口苦,全身乏力,胸闷不显,恶心呕吐,食欲差,咳甚腹胀,夜寐欠安,小便偏黄,大便尚调,双下肢轻度水肿,全身皮肤散在红疹。舌质偏红,舌苔黄燥,脉细数。

邓某,男,78岁,2016年9月7日初诊。因发热半月收治入院,曾在某医院住院11天,系统检查未见明显异常。追寻病史,患者诉发热多于深夜2点,最高达39℃,稍有咳嗽咯吐黄白黏痰,纳欠佳,寐欠安,不恶寒,轻度乏力,舌苔薄黄质淡红,脉细稍滑。因查体及化验检查无特殊异常。从发热伴有的症状看无恶寒、无恶心、无口渴等表现,但从发热时间看符合“厥阴欲解时”(丑至卯时),故予乌梅丸改汤剂。方药:乌梅35克,细辛3克,肉桂4克,川连5克,黄柏10克,当归10克,党参10克,川椒4克,干姜5克,制附片5克,2剂,浓煎300毫升,嘱晚饭后、睡前各服150毫升。

结合当下运气特点,应属少阳阳明合病,故予柴胡白虎汤化裁。处方:柴胡30克,黄芩10克,法半夏10克,党参15克,炙甘草5克,大枣10克,生石膏50克知母10克,生军10克,厚朴10克,炒枳壳10克,六曲10克,2剂。每日1剂,水煎服,每次150毫升,日服2次。

二诊(2014年2月14日):患者诉服上方1剂后即汗出热退,咳嗽减轻,口渴、口苦也明显缓解,胃纳欠香,大便溏,精神欠振,舌苔薄淡黄腻,脉细濡。

体温38.6℃,血压:110/80mmHg。上胸部、双上肢、后背皮肤红,遍布风团且充血红色丘疹。右肺中下部可闻及明显湿罗音,心率
96次/分,律齐。血常规:白细胞计数
13.60×109/L,中性粒细胞12.90×109/L,淋巴细胞0.40×109/L,红细胞3.84×1012/L,中性粒细胞百分比95.0%,淋巴细胞百分比2.6%,单核细胞百分比2.4%;C反应蛋白36.20mg/L;尿常规:尿蛋白,隐血。

二诊(2016年9月8日):诉第2天夜间2时发热消失。

二诊(2014年2月1日):患者诉服上方1剂后即汗出,热渐降,大便通,腹胀除,2剂服完,口渴明显减轻,恶心口苦也明显缓解,体温降至正常,舌苔薄,脉细。后以清养肃肺剂3剂善后。

处方:党参30克,炒苍白术各10克,青陈皮各6克,麦冬10克,五味子6克,升麻6克,生黄芪25克,葛根12克,炒黄柏6克,泽泻6克,六曲10克,大枣10克,枇杷叶15克,炙甘草3克,生姜3片。5剂。日1剂,水煎服,每次150毫升,日服2次。

细酌其病史,结合检查,肺炎诊断明确,同时有药物疹。因多种抗生素过敏,暂不用抗生素,单用中药治疗。因患者恶寒发热,无汗,头痛,“有一分恶寒,即有一分表证”,示太阳表证之象;因有“口苦,恶心欲吐,默默不欲饮食,咽干咽痛”等,提示有少阳见证;另患者发热符合日哺所发潮热特点,口大渴,欲饮水自救,舌苔干燥舌质红,阳明经证尽显;因此,综合为风寒外感,郁而不解,邪传阳明,波及少阳,三阳合病,治疗以疏解三阳经之邪气,解肌清热为主,方以陶氏柴葛解肌汤、柴胡白虎汤加减。

定时下午5点发热

三诊(2014年2月19日):5剂服完,咳嗽、咳痰明显缓解,精神渐振,胃纳已开,大便转实,舌苔腻渐化,后以原方7剂巩固。

组方:葛根15克,柴胡35克,黄芩10克,法半夏10克,生石膏50克,知母10克,党参10克,杏仁10克,生炙甘草各5克,荆芥10克,薄荷6克,连翘10克,赤小豆20克,蝉衣6克,苦参15克,黄连3克,苏叶10克,厚朴10克。2剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

从“阳明欲解时”论治


今年是农历甲午年,运气特点是少阴君火司天,阳明燥金在泉,中见太宫土运。而年初则延续了癸巳年“终之气”的燥热,属于“岁半之后,少阳主之,其令火……寒毒不生,风燥火热……热病行于下”的运气特征,因此,年初“一之气”时令主气是少阳相火阳明燥金。结合两案高热患者,从临床表现看,均有发热午后为甚、恶心、口苦、口渴等邪入少阳阳明合病之候,因此,选用柴胡白虎汤作为主方。案1,是少阳、阳明经证兼大便干结、腹胀等阳明腑证,故合用小承气汤,患者服用1剂即汗出便通,热退胀除;案2,初诊时属于少阳阳明兼湿热、瘀热(口黏、舌苔黄腻、舌质暗红)实证,故选用柴胡白虎汤合《千金》苇茎汤意,药服1剂即汗出热退;二诊时出现胃纳欠香、大便溏、精神疲乏、舌苔薄淡黄腻、脉细濡等气虚湿热候,据“实则阳明,虚则太阴”之理,遂改用李东垣的“清暑益气汤”意以益气健脾、化湿清热,药后胃口开,精神转振。本案证治过程符合《内经》“必先岁气,无伐天和”及
“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工”之旨,“谨候气宜,无失病机”,方随证转,故获捷效。

二诊:患者诉当晚药服1剂,即汗出热渐降,21日晨体温36.5℃,皮疹较前稍有减少。今晨因做B超空腹未服药,上午11时体温又起,最高体温达39.0℃,服用上述中药后又出汗,体温渐降至37.0℃,右肺湿罗音已明显减少,口苦、恶心呕吐消失;发热前已不恶寒,口干较前明显减轻,但仍欲饮水,夜间烦热,咳嗽,咳少量白黏痰,偶有痰中带血丝,胸闷气阻,咽干咽痛,口干欲饮,全身乏力,身汗,纳差,夜烦欠安,小便偏黄,大便正常,双下肢轻度水肿,全身暗红色皮疹较前明显减少。舌质绛红,苔黄腻偏燥,脉细数。

曹某,女,77岁,2016年12月11日初诊。因肺部感染收住入院。开始运用头孢吡肟、美罗培南、利奈唑胺等抗感染治疗11天后出现寒颤、发热,且每于下午5点起发作,体温最高39.1℃,运用多种中西药无法退热。邀余诊视时,患者自感口苦,恶心欲呕,口渴不显,无头痛身痛,无鼻塞,不咽痛,无咳嗽,胃纳欠香,舌苔黄舌质暗红,脉细弦滑。因考虑下午5点定时发热,符合“阳明欲解时”(申至戌时),结合辨证,患者寓少阳枢机违和之像,故选用小柴胡汤合小承气汤治疗。药用:党参10克,柴胡20克,黄芩10克,法半夏10克,炙甘草发热恶寒头疼 周身酸痛 规范病案介绍 。5克,大枣10克,生姜3片,枳壳10克,厚朴10克,生大黄10克(后下),2剂,水煎服。嘱下午4点前服用1次,隔1小时再服用1次。

笔者结合10余例季节性流感高热的证治,皆是以柴胡白虎汤为主,如出现太阳证未罢而合病少阳阳明者,可以据证配合桂枝汤、大青龙汤;如为太、少陷入阳明,出现阳邪成实候,当复入葛根芩连汤;如同时兼有阳明腑证,则合用承气汤;若兼风寒湿郁热,则可配合九味羌活汤,验之临床,获效甚捷。

辨证为阳明气分余热未清,气阴两伤,邪及营分,今拟清热肃肺,益气生津,兼佐凉营之品。方以竹叶石膏汤、《千金》苇茎汤、犀角地黄汤加减。

二诊(2016年12月13日):诉第一剂药下午6点才煎好,未按要求服用,故第2天下午5点仍然发热,后再三告之第2剂药(2袋,每袋150毫升),一定在下午5时发热前服完(下午4点前服用1次,隔1小时再服用1次)。因服药正确,患者药后半小时汗出热退,第3天下午5点未再出现发热,第4天患者即出院。

处方:生石膏30克,竹叶15克,党参45克,麦冬10克,连翘10克,赤小豆20克,水牛角30克,
丹皮10克,冬瓜子15克,生薏苡仁20克,白茅根40克,芦根40克,蝉衣6克,地肤子15克,荆芥6克,生甘草5克,瓜蒌皮10克,仙鹤草20克,平地木15克,野荞麦根25克,谷芽10克,六曲10克。3剂,每日1剂,水煎,早晚温服。

定时上午8点发热

三诊:患者服用上方1剂,体温36.5℃,大便次数较多。服用2剂后咳出白色黏痰,已无痰中带血,胸闷气阻不显,口干不显,全身乏力明显改善,汗出微微,夜间偶有盗汗,食纳转香,夜寐尚安,小便偏黄,全身斑疹消退,舌质淡红,苔薄黄偏燥,脉细弱。右肺湿罗音消失,血常规等已正常;全胸片仅见左上肺少许斑片影,炎症明显吸收。

从“少阳欲解时”论治

考虑患者余邪渐清,正气未复,疾病转坦途。辨证当属余邪渐清,气阴两伤,以正虚为主,今拟补益气阴,清解余邪,兼佐和络之品,方以生脉散、正阳汤、当归六黄汤化裁。

发热恶寒头疼 周身酸痛 规范病案介绍 。陈某,男,55岁,2016年12月29日初诊。右肺鳞癌行放疗治疗,20天前出现发热,最高达39.8℃,在当地诊为癌性发热,曾用热毒宁、地塞米松、吲朵美辛塞肛及中药等治疗20余天效果不显著。来诊时,患者诉发热多在上午8点左右开始,无恶寒,无咽痛,不咳嗽,无恶心呕吐,口渴,两腿乏力,胃纳欠香,大便正常,舌苔薄淡黄质淡红,脉浮弦滑。辨证属癌毒戕伤、气阴两虚、邪正交争,因患者发热于上午8点左右,符合“少阳欲解时”(寅至辰时),选用小柴胡汤。方药:党参10克,柴胡30克,黄芩10克,法半夏10克,炙甘草5克,大枣10克,生姜3片,7剂,加水浓煎,取药汁300毫升,每次150毫升,于8点前服用小柴胡汤2次,隔1小时服用1次。晚饭后服用清暑益气汤。方药:党参30克,麦冬15克,五味子10克,生黄芪30克,当归10克,苍发热恶寒头疼 周身酸痛 规范病案介绍 。白术各10克,青陈皮各6克,升麻5克,葛根15克,黄柏10克,六曲10克,泽泻10克,7剂,加水浓煎,取药汁300毫升,晚饭半小时后服用150毫升,余药第二天同时服用。

处方:党参45克,麦冬10克,五味子10克,连翘20克,赤小豆20克,平地木10克,野荞麦根20克,桑叶皮各10克,当归10克,白芍12克,川芎6克,白薇10克,玄参15克,杏仁10克,山药70克,炙黄芪30克,黄连4克,黄柏10克,熟地25克,谷芽10克,六曲10克,枇杷叶10克。

二诊(2017年1月19日):告知,经上药治疗3天后,上午8点定时发热即退,精神转好,胃纳渐开,后撤除小柴胡汤意,继续调治。

药服2剂,患者因不发热,食纳香,精神振,肺部罗音消失,血常规等正常,全胸片示炎症较前明显吸收,予以出院。

定时中午1点发热


本案肺炎诊断明确,因多种抗生素过敏,无奈求治于中医。结合患者表现属中医“风温肺热病”范畴。患者正虚外感,复受药毒,邪犯三经,即太阳、少阳、阳明同病,故取陶氏柴葛解肌汤以疏解三经之邪,取柴胡白虎汤加强和解清热邪毒之功,使邪从汗出,邪有去路则热可退。因周身红疹,故加用荆芥、薄荷、连翘、赤小豆,蝉衣、苦参,乃加强疏风解毒透疹之力,合用川连、苏叶,取清热化湿和胃之意,因有进食腹胀,配川连、厚朴,清热理气消胀。因药证合拍,药服1剂,即汗出热退,口苦、恶心、呕吐、恶寒候消失,右肺湿罗音已明显减少。

从“太阳欲解时”论治

二诊时考虑阳明气分余热未清,气阴两伤,邪及营分,从竹叶石膏汤、《千金》苇茎汤、犀角地黄汤立法,再服1剂,不仅发热退尽,痰血也失,全身乏力明显改善,夜间偶有盗汗,食纳转香,夜寐也安,全身斑疹消退,右肺湿罗音消失。药服3剂后余邪渐清,正气未复,疾病转坦途。后从补益气阴,清解余邪,兼佐和络之品,方以生脉散、正阳汤、当归六黄汤化裁,诸症均缓,住院6天,病即告愈出院。

郑某,男,84岁,2017年1月17日初诊。发热(T:38.9℃),血常规示:白细胞计数为15.68×109/L,中性粒细胞百分比为84.7%,
胸部CT:右肺支气管扩张,两肺炎症伴有双侧胸腔少量积液,右下肺气肿。曾在急诊输液运用抗菌素治疗5天,发热不退来诊。原有右下肺腺癌病史3年,类风湿关节炎、强直性脊柱炎病史4年,慢性肾功能不全史4年。追问患者发热每于中午1点开始发热,伴口渴甚,咳嗽咯痰,量多色黄,质黏,胃纳不香,舌质黯淡苔薄黄,脉细。从“太阳欲解时”(己至未时)论治。方药:麻黄4克,细辛3克,制附片8克,杏仁10克,石膏60克(先煎),炙甘草5克,桑白皮10克,地骨皮10克,冬瓜子20克,生薏仁30克,芦根30克,2剂,嘱分别于11点前、12点前各服用1次。

本例起效关键是既运用六经辨证,又结合卫气营血辨证,首诊时辨为“三经同病”,治疗突出辛透、清热解毒,并重用柴胡、石膏,顺势而为,使邪有出路;二诊时出现“夜间烦热,咳痰中血,舌质绛红”,及时加入犀角地黄汤和千金苇茎汤,清热凉血。因感邪复受药毒,正邪交争,一旦病邪热退,即重视扶助正气,三诊时,据证运用益气养阴、补益气血,肺肾同调,获得邪去正安之效。本案的意义还在于:在目前通常认为肺炎要靠抗生素治疗的案例,只要辨证准确,选方用药得当,中医照样可以发挥其在急性外感热病中的优势的。

二诊(2017年1月19日):诉药服1剂,中午1点发热明显减轻,胃纳好转,2剂服完中午发热即除,但诉夜间12点后烦热明显,测体温37.1℃,咳嗽间作,痰少质黏,夜寐欠安,不易入睡,因思太阳与少阴为表里关系,太阳病邪易于传入少阴,从烦热不寐时间看符合“少阴欲解时”(子至寅时),故予黄连阿胶鸡子黄汤。处方:黄连8克,黄芩10克,白芍15克,阿胶珠10克,鸡子黄1个冲服,2剂,嘱睡前服用2次。

三诊(2017年1月21日):2剂服完夜间烦热已除,夜寐也安。

分析讨论

仲景“六经欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念,它揭示了六经三阴三阳与“天地相应”各有气旺主时。六经病在阳盛阴消、阳衰阴长的时空转换中,各藉其主气随其旺时可以向愈。定时发热,预示人体正气与病邪激烈较争的病理状态,尤其与人体的阳气状态有着密切的关系。根据发热时间归属能够确立“三阴三阳”“开阖枢”的气化状态,据此就不难判断其病机关键,以便选择动态灵活符合“天人相应”原理的准确治法,从而获得事半功倍的效果。

案一,患者发热特点是深夜2点开始发作,且10余日定时出现,虽然运用各种退热方法却仍无良果。因深夜2点时值丑时,符合“厥阴欲解时”,此时为两阴交尽、由阴出阳之时间节点。柯琴言:“阴之初尽,即是阳之初生。”此时段易于出现阴阳气不相顺接,阴阳失调的情况。“阴阳各趋其极,阳并与上则热”,治当守阴助阳,乌梅丸深得其法。正如陈修园所云:“味备酸甘焦苦,性兼调补助益,统厥阴体用而并治之。”乌梅味酸气温平,“能敛浮热”“主下气,除热烦满,安心”;黄连、黄柏味苦性寒,直折阳气外越之势,使阳气内敛;细辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛热温阳散寒;人参补气助阳;当归养血补肝之体。整方寒热并用,攻补兼施,刚柔并济,以达守阴助阳之效。

案二,患者于下午5点定时发热,而下午5时符合“阳明欲解时”。尤在泾曰:“申酉戌时,日晡时也。阳明潮热发于日晡,阳明病解亦于日晡。则申酉戌时为阳明之时,其病者,邪气于是发,其解者,正气于是复也。”此时发热意味着阳气合降受阻,故用小承气汤通降以利阳收阴,恢复阳明之“合”。因患者同时具有“口苦、恶心欲呕、默默不欲饮食、舌苔黄、脉弦”等柴胡证,故合用小柴胡汤和解枢机。开始因服药时间不当,故无效,而第二剂改在发热前服用立即获得汗出热退之效。此案也寓“必伏其所主”“先其病时予药”之意。

案三,患者发热定时于上午8点发作,属“少阳欲解时”,实为阴气渐衰阳气渐生之时,少阳枢机郁而不达也致发热。为顺应天地生发之气,运用小柴胡汤利于阳气生发,便于枢机调达,故能使郁热解除就不足为奇了。因是癌症患者,癌毒伤正,气阴被耗,脾运纳迟,故同时配合清暑益气汤,以扶正升阳,故获佳效。

案四,患者发热于中午1点,符合“太阳欲解时”,此时自然界阳气正旺,本能温煦驱寒“欲解”。然因患者年事已高,又患肿瘤等疾,阳气戕伤,正虚难敌阴寒之邪,太阳“开”机被遏故发热。此时需要温阳扶正御寒开发,故选麻黄附子细辛汤温阳开宣、驱寒达邪。因该患者另有“口渴甚,咳嗽咯痰,量多色黄,舌苔黄”等肺经痰热之象,故配合麻杏石甘汤、泻白散、苇茎汤意清肺经痰热。服用2剂,不仅中午1点发热消退,咳痰也缓。二诊时“夜间12点后烦热难寐”,正符合“少阴欲解时”,故用黄连阿胶鸡子黄汤滋阴清心,俾心肾既济,则心神自安矣。

基于“六经欲解时”对判断定时发热的邪正相争状态、明确病位病机趋向以及指导选方治疗等有重要价值。因此,我们在处理定时发热时可以借力使力顺势而为,最终获得正胜邪怯、顺利退热的效果。

admin

网站地图xml地图