大枣 纯和沉稳 四达不悖而最善补脾肺

大枣“味甘、平。主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气、少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。”大枣气平味甘,纯和凝重,左右上下咸宜,四达不悖而最善补脾肺。肺主一身之元气,脾主一身之血气,肺脾得大枣补益,气血充盈调和,诸病症皆因之痊愈,本节经文之大意如此。中焦脾胃虚弱,常有胃脘疼痛不适病症,如各种慢性胃炎,多系劳倦内伤、饥饱无常、生冷辛辣刺激、肝气横逆所致。无论寒积或湿热內郁,皆以补益中焦为要。余常以四君子汤、补中益气汤加大枣为基础用药,合以清导行滞、理气疏肝、温阳建中、活血清热诸药,务使药力游溢脏腑、洒陈经络,寒热瘀积之邪气自去,胃气渐平而胃炎渐愈。脾土虚弱,中气下陷,中州大气旋转不利则清阳不升,九窍闭塞,余常以补中益气之法,治大便秘结、小便涩淋不畅以及耳聋、鼻塞等,可证《本经》所论大枣通利九窍之含意。卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开合。三焦为营卫之本,脾肺之运化又为三焦之本,大枣补土、补血、化气即补益脾肺正气,则三焦得益,卫气开发,汗出而外邪去,此解表方药多辅大枣故也。桂枝汤为解肌发表之第一方,药后遍身漐漐然微似有汗者则愈,不可令汗出如水流漓;小柴胡汤和解少阳,服药后可不经发汗而病解,或得微汗而解。桂枝、小柴胡之能使上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解之功效,与重用大枣十二枚补益脾肺、和营调卫之功密切相关。桂枝汤诸多加减用方,如欲发奔豚之加桂汤;腹满时痛之芍药汤;腹满大实痛之加大黄汤;太阳病项背强,反汗出恶风之加葛根汤也必用大枣十二枚。而小柴胡汤诸多加减用法,除胁下硬满去大枣外,也皆用大枣十二枚。余仿仲景桂枝、小柴胡方意用九味羌活汤、葱豉汤解表散寒,常加大枣数枚,唯风热、温热、暑热、温毒诸症即便虚馁,辛凉解毒、分消降火诸方皆不用大枣,大枣甘而微热故也。大枣虽性平,较大剂量补益之力也大。素体血虚之人复感外邪,正气为之抑阻,气血运行不利,四肢不能温养,四肢厥冷而遍体寒气盛,仲景当归四逆汤重用大枣二十五枚温养脾胃,养血通脉;炙甘草汤治脉结代、心动悸者,以大枣三十枚温养胃气以资营血之本源。炙甘草、生地、桂枝等始能“通心脉、利血气”,“主伤中,逐血痹”,通行心脏郁滞之气血也;薯蓣丸以大枣百枚为膏,山药、人参益气调中,阿胶、生地等养血滋阴,余药始能祛风散邪,理气开郁,以治虚劳诸不足、风气百疾。又十枣汤治心下硬满、引胁下痛、水气癖结之悬饮,水肿腹胀之属实证者,非以芫花、甘遂、大戟苦寒峻下,直达水饮结聚处攻之不足以除。但峻下伤正气,佐以肥实大枣十枚,安中而调和诸药,缓解其毒性,峻下而不伤正,配合成方,寓有深意。深师朱雀汤(即本方更加大枣十二枚),疗久病癖饮,停痰不消,头时时眩痛,眼睛、肌体、手足、十指甲尽黄,并疗胁下支满饮,辄引胁下痛。养益诸方,未必以大枣为主药,然大枣甘平以补脾肺,以缓阴血、和阴阳、调营卫,凡气血、阴阳、津液、脉络、骨髓、脏腑一般虚损大约适用之。黄疸、胀满、湿痰、积滞、温热、暑湿、热毒诸病前后,大约皆忌之。(本版所刊处方、治法应在医师指导下使用)

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大枣一药,在仲景方剂中应用的范围是很严格的,不像有的人使用大枣,信手拈来,俯拾即是。不知大枣虽系果品,而在方剂的配伍组合下,就不同于食物了。

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例如甘麦大枣汤之治脏躁,小麦、大枣都是食品,即甘草一味,也是甘平无毒可饵之物,分之即是日常食饵之品,合之即可治疗脏躁病,这原因何在呢?是因药物一经组成方剂,内中即发生主、辅、佐、使的组合性,即所谓相互联系、相互促进、相互制约的作用。

大多数人认为黄芪补气,却不去关注黄芪到底补哪里的气,是补肺气?还是肝胆之气?还是脾胃之气?是补表之气?还是补里之气呢?几乎没有人深究,只是盲目使用。其实,黄芪是有其独特的功效,不单是补气那么简单。

中医在临床上一向是采取复合剂的,能理解到复合剂不同于单味药的优越性,才会知道大枣在方剂中的重要性。现在依据仲景的《伤寒》《金匮》,归纳大枣在方剂中的应用及其用量与配伍。

黄芪,味甘、微温,无毒。其根茎独上独下,其根有三成,中间黄,次一层是白色,最外层为褐色,三层界限分明清清楚楚地向我们展示了它的独特功效:直入中土行三焦调和营卫之气。其根中间黄为脾土之色,次外层白色为肺金之色,最外层褐色为心火之色,肺主一身之气,一身之气在表的运行叫卫气,心生血,主血脉,血脉在表的运行叫营血,然营卫气血的生成和运行依赖于三焦之气,而三焦之气出自脾土。也就是说,三焦之气有助于脾土化生气血且运行气血到周身上下,脾土化生气血反过来也滋养三焦之气,给三焦之气输入能量。

一、凡外感病表虚的多用大枣

那么,何谓三焦?三焦有上、中、下,我们看看它们各自的作用:

同样是外感风寒的疾患,在表实的人即无汗,在表虚的人即自汗,自汗即伤津。既属表病,就应当服解表的药,表虚自汗伤津,又再服解表的药,是犯“虚虚”之戒。处方时应当考虑到这点,那么,在这种情势下,就需要遴选一种补偏救弊的药物,则大枣一味,恰是胜任之品。

1. 上焦出于胃上口,贯膈,并咽,布胸中,以发呼吸而行营卫,是为中气。

《神农本草经》谓:大枣主“少津液,身中不足。”

黄元御《长沙药解》云:“大枣尤宜于外感发表之际,盖汗血一也,肺主卫气而司皮毛,肝主荣血而司经络。荣行脉中,为卫之根,卫行脉外,为荣之叶,非卫则荣不生,非荣则卫不化,蕴于卫而藏于荣则为血,酿于荣而泄于卫则为汗,虽异名而实同出。故曰夺汗者勿血,夺血者勿汗。太阳中风,卫气外敛,荣郁而生内热,桂枝汤开经络而泄营郁,不以大枣补其荣阴,则汗出血亡,外感去而内伤来矣。故仲景于中风桂枝诸方皆用之,补泄并行之法也。”

说的通俗些,上焦与胃相连,其管辖的部位为胸中,胸中为中气的地盘,中气的作用就是运行营卫之气,也就是说,上焦助其运行营卫之气。因此有了黄芪治疗中气下陷的说法。

近人有的指出:“凡表虚自汗,胃气和者,则发表剂中均用大枣,以摄持胃中津液。”观仲景桂枝汤等一系列的方剂中均用大枣,可以知道其在外感性疾患使用大枣的规律。

2.中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气,泌糟柏蒸津液,上注于肺,乃化为血。

二、凡逐水峻剂多用大枣

大枣 纯和沉稳 四达不悖而最善补脾肺 。说的是,中焦也和胃相连,吸收水谷之气,胃得到中焦之气的帮助开始把我们吃进去的食物腐熟转化为津液,上交给肺就化生为血了,也就是说,中焦助其化血。

邹澍《本经疏证》说:“十枣汤是用药过峻,恐不特泄去其饮,将尽人之津液胥泄之,故以枣约束营气而存津液也。”柯琴说:“参术所不能君,甘草又与之相反,故选十枣之大而肥者以君之,一以顾其脾胃,一以缓其峻毒。”

3. 下焦别回肠,济泌别汁,注于膀胱,是为卫气。

有人证明,尝见服十枣汤者,减用大枣5牧,服后二时许,即觉胃中枯燥,声哑干呕。仲景在用峻药下水饮痰饮的方药中伍以大枣,还不仅是十枣汤,如皂荚丸之治咳逆上气,时时吐浊,但坐不得卧,皂荚是涤痰的峻药,皂荚蜜丸如梧子大一丸,不过半钱重,而以枣膏和汤下之。

大枣 纯和沉稳 四达不悖而最善补脾肺 。

尤怡谓:“皂荚味辛入肺,除痰之力最猛,饮以枣膏,安其正也。”又葶苈大枣泻肺汤,治支饮不得息。葶苈是逐水饮的峻药,捣丸如鸡子大一枚,而以十二枚大枣煮水送之。尤怡谓,“葶苈苦寒,入肺泄气闭,加大枣甘温以和药力”。

说的是,下焦把剩下的糟柏通过回肠进入大肠排泄出去,把我们喝进去的水分别清浊之后,下交于膀胱,膀胱的水被气化后生成卫气。也就是说,下焦助其化气。因此,有了黄芪补气的说法。

所谓“安其正”“不使伤正”用来解说大枣的功能,虽属妥当,究嫌抽象,不若邹澍谓约束荣卫气而存津液,柯琴谓以顾其脾胃,黄元御谓保其脾精较为具体。

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三、凡和剂多用大枣

这样看来,卫气出自下焦,营血出自中焦,上焦运行营卫气血于周身上下。所以,三焦为营卫之本,脾胃之蒸腐变化,又为三焦之本黄芪就作用于此,助脾土行三焦利营卫,可谓一气呵成。当周身气血的运行不畅或气血不足来自于三焦之气不足时,这就是运用黄芪的时机了。

仲景的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等和解少阳之剂,都用大枣。半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭石汤等和胃之剂(仲景煮药通例,凡和剂均去滓再煎,所以谓此方都是和胃之剂),也都用大枣。和剂用大枣,也是仲景在方剂中标示出枣的一种规律。

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四、凡挛引强急多用大枣

大枣 纯和沉稳 四达不悖而最善补脾肺 。这也说明了黄芪重在补三焦之气以行营卫中气,只治脾之标病(脾主肌肉,脾主四肢),并不治脾之本病(脾之阴阳本虚)。倘若脾气本身不足被寒湿占据引起的腹泻、四肢冰冷等,则不是黄芪的治疗范围了;又如,伤寒汗多亡阳,属阴寒之气盛逼迫阳气外泄,必以附子振其阳气,阴寒之气被驱赶,汗就止了,这也不是黄芪的治疗范围了;又比如,桂枝也调和营卫之气,但其的功效只是通营卫逐营卫之邪,没有补充营卫之气的功效,而黄芪通营卫重在补营卫以逐营卫之邪。最需要我们注意的是,黄芪虽有健脾土的作用,那是在脾土中气无堵塞的情况下,若是脾土有寒湿或胃中有燥热则不是黄芪的治疗时机了,所以“胃家实”不可用,“胃家实”也就是胃肠有躁屎,也就是实热型的便秘。还有就是本身阴虚(津液亏乏或者水、血不足)的人当以补虚为主,这也不是黄芪的治疗范围了。

日人吉益东洞《药征》:“大枣主治挛引强急也。”考十枣汤证曰:“引胁下痛”。葶苈大枣泻肺汤证曰:“咳逆上气”。苓桂甘枣汤证曰:“欲作奔豚”。甘麦大枣汤证曰:“脏躁喜悲伤”。小柴胡汤证曰:“颈项强”,“胁痛”。小建中汤证曰:“急痛”。大青龙汤证曰:“身疼痛”。黄连汤证曰:“腹中痛”。葛根汤证曰:“项背强”。桂枝加黄芪汤证曰:“身疼痛”。吴茱萸汤证曰:“烦躁”。

大枣 纯和沉稳 四达不悖而最善补脾肺 。综上所述可以看出,黄芪不但补气血还补中气通营卫,其重点作用于三焦,补三焦之气;虽健脾,但只治脾之标病,不治脾之本病。阴盛阳虚者慎用,阴虚阳盛者禁用!

“历观此诸方,皆其所诸证,而有挛引强急之状也,用大枣则有治矣”。吉益东洞归纳了仲景方剂中使用大枣于“挛引强急”的规律性。

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大枣 纯和沉稳 四达不悖而最善补脾肺 。此外,脉结代、心动悸之炙甘草汤证,是“心液缺少”,手足厥寒、脉细欲绝之当归四逆汤证,是“心液不足”、火逆上气咽喉不利之麦门冬汤证,是胃中的津液不够。

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或则大枣之用量独多,或则专用大枣而不伍以生姜,在炙甘草汤中,大枣是辅大量生地黄生血,在当归四逆汤中,大枣是佐当归补血,在麦门冬汤中,大枣是帮助麦门冬增津液。

五、用量

考仲景《伤寒》《金匮》用大枣常例,多为十二枚,如桂枝汤、小柴胡汤、大青龙汤,葛根汤、吴茱萸汤等。但古人一剂药多作三次服,今人一剂药只作一次服,那么,今剂量应当是古剂量的三分之一。

大枣十二枚,今当折成四枚,炙甘草汤三十枚,应当折合十枚,越婢汤、生姜甘草汤均用十五枚,今当为五枚,余类推。十枣汤十枚,葶苈大枣汤十二枚,仲景皆为一次量,不在此例。

从仲景用大枣上看,可以明了一个问题,就是使用药物虽极寻常像大枣,也严格掌握用量。其在炙甘草汤用大枣配生地黄、麦门冬以生血,即用三十枚,在甘麦大枣汤配甘草、小麦的舒缓强急,即用十枚,在十枣汤、葶苈大枣汤用以摄持胃液,则用量多,在桂枝汤、柴胡汤用以调和营卫,则用量少。不应忽视。

六、配伍

这里只取仲景比较单纯有大枣的方剂,如容易显示大枣治疗的功能,和容易见到方药组织的形式而言。

大枣、生姜

成无己曰:“邪至营卫者,辛甘以解之,故用姜以和营卫,生发脾胃升腾之气。”

邹澍曰:《伤寒》《金匮》两书,“用枣者五十八方,其不与姜同用者,十一方而已。大率姜与枣联,为和营卫之主剂,姜以主卫,枣以主营,故用四十七方中,其受桂枝汤节制者二十四,受小柴胡汤节制者六,所以然者,桂枝小柴胡,俱调和营卫之剂也。”

大枣、茯苓

《伤寒正义》茯苓桂枝甘草大枣汤条云:“病人有水气,故以茯苓大枣治水气也。”成无己曰:“张仲景治奔豚,用大枣滋脾土以平胃气也。”

大枣、葶苈

《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》:“肺痈喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”邹澍《本经疏证》解此方云:“水饮壅瘀,势宜峻逐,得此则抑药性之太过,固元气之遗余。”

大枣的药用是应当重视的。

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