美高梅官方app苁蓉牛膝汤治头疼胸胁痛

下利案
靳某,男,29岁,2017年2月25日就诊。患者腹泻伴肠鸣4天。发病前2天腹胀,饭后加重,曾自行催吐,腹胀缓解不明显;食用火锅后腹泻,每日7~8次,水样便,偶有腹痛,不甚,无赤白脓血,无里急后重感。自服双歧杆菌三联活菌胶囊、黄连素片、蒙脱石散等药,大便次数略有减少。2天前他医就诊,予葛根芩连汤加减,服用1剂后腹泻加重,自觉背部恶寒,鼻流清涕,双足瘙痒,遂自行停药。舌暗淡,有齿痕,苔薄黄,脉数,左关弱。血常规:白细胞
11.87×109/L,中性粒细胞计数及比例均正常;大便常规与潜血结果无异常。
予苁蓉牛膝汤原方:肉苁蓉18克,熟地黄15克,怀牛膝12克,当归15克,赤芍15克,木瓜15克,乌梅30克,鹿角片6克,生姜9克,大枣12克,炙甘草6克,免煎颗粒3剂,200毫升开水冲1袋,温服,日2次。
患者次日复诊,述仅服本方1袋后,腹泻即止,诸症消失,复诊当日排便1次,基本正常,舌象如前,但左关脉应指流利,已为滑脉,嘱令3剂尽以巩固疗效,随访病情无反复。
患者就诊前应用葛根芩连汤,为治热利之方,但服后不轻反重,患者左关脉弱,有肝木不及之象,苦寒燥湿之剂下咽,反增添背部恶寒、鼻流清涕、双足瘙痒等“木动则风内攻”之症;苁蓉牛膝汤虚则补母,水火双调,笔者加重乌梅剂量止溏泄,服药后左关脉由弱转滑,木安风止,诸症若失。

龙砂医家缪问传注之《三因司天方》“用之得当,如鼓应桴”(《三因司天方·跋》),此言不差也!笔者观龙砂医学流派代表性传承人顾植山今年活用苁蓉牛膝汤,治疗失眠、皮肤瘙痒、胁痛、咽喉不适及耳鸣、多汗等病屡见奇效。其临证抓运气病机,察运气之变,异病同治,多能应手奏效。
苁蓉牛膝汤(苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、当归、甘草各一钱,生姜三片,大枣三枚,乌梅一枚,鹿角一钱),乃《三因司天方》为六丁年“岁木不及,燥乃大行,民病中清,胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄。复则病寒热,疮疡疿疹痈痤,咳而鼽”所设运气方。
笔者今年学用此方,小试牛刀,感觉确实好用,试举病案两则,以说明之。 案一
叶某,男,83岁,2017年2月23日首诊。
患者“咳嗽,左侧胸胁痛,乏力半年余,加重1月”来诊。患者半年前因胸闷加重1周,检查发现左侧胸腔大量积液,遂行胸腔穿刺引流等治疗,相关检查排除恶性病变,考虑结核性,遂予抗结核治疗。此后感觉体力不如前,咳嗽时作、痰黄,不易咳出,左胁肋牵拉胀痛,下肢软弱、乏力,活动后明显,纳谷不馨,大便燥结如羊屎,需用开塞露,寐尚可。既往有高血压、冠心病病史。诊见舌红,苔黄腻,中见裂纹,左脉弱,右脉浮弦。丁酉木运不及、燥金司天,予扶木制金法,用苁蓉牛膝汤。
处方:淡苁蓉20克,川怀牛膝各10克,炒乌梅30克,宣木瓜15克,大熟地20克,西当归10克,杭白芍20克,炙甘草10克,鹿角霜15克,生姜3片,大红枣2枚,7剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊(2017年3月1日):服上方后咳嗽改善,左胸胁胀痛大减,纳谷增进,大便通畅,惟仍感痰不易咳出,乏力尚存,腻苔去半,脉象同前。药已中的,守方微调。处方:淡苁蓉20克,川怀牛膝各10克,乌梅40克,宣木瓜15克,大熟地20克,西当归10克,杭白芍20克,炙甘草10克,鹿角霜15克,海浮石15克,仙鹤草30克,生姜3片,大红枣2枚,7剂,日1剂,服法同前。
三诊(2017年3月8日):诸症渐趋平稳,痰易咳出,痰质渐转清稀,气力改善,胁痛未作,舌红苔稍腻,中仍有少量细裂纹,左脉较前有力。上方去海浮石,药予7剂,服法同前。
此后基本守苁蓉牛膝汤服用,咳嗽已愈,体力改善,左侧胸胁痛未作,大便通畅,纳谷馨,夜寐酣香。
按:患者有肺病史,累及半年,加重1月,症见咳嗽、左侧胸胁胀痛诸症。《素问·六微旨大论》言:“气,脉其应也。”今年为中运少角,木运不及,而春日肝气要生发,顾植山用此方时常以左关脉弱为木虚重要依据。此案左脉弱,为肝虚燥伤,结合种种见症与今年运气发病病机吻合。经言:“燥金司令,头痛,胸胁痛者,此金胜克木也。胸痛者,肝脉络胸也。胁痛者,肝木之本位也。”《素问·至真要大论》云:“阳明之胜,清发于中,左胠胁痛……胸中不便,嗌塞而咳。”当“治以酸温,佐以辛甘,以苦泄之”。苁蓉牛膝汤治肝虚为燥热所伤,切中病机。
叶天士常言:“男子向老,下元先亏。”“高年水亏”,患者年事已高,肾虚津亏,易肠燥便秘。俞根初《重订通俗伤寒论》言:“夫济川煎,注重肝肾,以肾主二便,故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。”苁蓉牛膝汤中有苁蓉、牛膝、当归,此案中可与张景岳济川煎意谋。
二诊,诸症改善,惟黄痰仍不易咳出。《丹溪心法附余·痰》谓海浮石可“清金降火,消积块,化老痰”。遂加用海浮石,取其清肺化老痰之功。同时,加重乌梅用量,一则取其敛肺之用,二则取其应春阳生发之意,“顺天之气,以扶生生”。
案二 凤某,女,39岁,2017年3月6日首诊。
患者咳嗽、咽痒半月余。近半月出现咳嗽、干咳,尤其夜间易阵发连续剧烈咳嗽,口服西药,效果不佳。刻下咳嗽,干咳无痰,口干,体倦,乏力,纳谷不馨,大便偏干,失眠多梦,面色黧黑,舌红,苔黄稍腻,脉象不详。拟滋水涵木,调和肺肝,予司天方苁蓉牛膝汤化裁。
处方:淡苁蓉20克,川怀牛膝各10克,乌梅50克,宣木瓜15克,大熟地20克,西当归10克,杭白芍20克,炙甘草10克,剖麦冬30克,法半夏10克,款冬花10克,佛耳草15克,鹅管石10克,仙鹤草60克,生姜3片,大红枣2枚,5剂,日1剂,水煎分2次服。
患者微信告知上方第1剂后咳嗽大减,5剂服完痊愈,且大便通畅,睡眠转安。
按:患者咳嗽半月余,以干咳为主,伴有口干、便干、舌红苔黄,燥热之象明显。结合今年岁运容易出现肝虚,故以“治肝虚为燥热所伤”的苁蓉牛膝汤为基本方,加半夏、麦冬,取司天麦门冬汤义,“麦冬味苦兼泄心阳,且救金,且抑火,一用而两擅其长”。此外,加用佛耳草、款冬花,即《经验方》“三奇散”,方书载其治“一切咳嗽,不问新旧,喘顿不止,昼夜无时”。
清代姚澜《本草分经》将乌梅归于“手太阴肺经”条目下,谓其“酸涩而温,入脾肺血分,涩肠敛肺”。清代张志聪《本草求原》言:“乌梅味酸,得东方之木味,放花于冬,成熟于夏……而春生上达之义未之讲也,惜哉。”认为乌梅可以有补益的作用。清代刘鸿恩认为“肝为五脏之贼,如人中之小人……最难调理”,喜用乌梅调肝。再有,患者咳嗽夜间为甚,可从“厥阴病欲解时”治,而乌梅又是厥阴病要药,故重用。
鹅管石,甘、咸、温,归肺、肾、胃经,可治虚劳咳喘,笔者喜将其与佛耳草配伍治疗久咳、顽咳。
仙鹤草味苦涩、性平,治虚劳咳嗽有奇功,故重用煎汤代水煎药。 分析讨论
顾植山认为“司天”即司五运六气。约言之,即天、人、邪,三虚致病的病因观;辨天、辨人、辨病证的病机观;司天、司人、司病证的治则观。
关于司天运气方,有人认为,就这16首方管用吗?缪问弟子在《三因司天方·跋》中早已做了阐述,言:“司天在泉,《内经》另立其说,专治气交之病,其教人致治之法……入理深谈,是不可以多寡计较也。”主要是示人以法。
顾植山也一直强调,所谓16首运气方,不是板方,不是到了某年就固定用某方,切不可犯了马宗素、程德斋等错误。汪石山尝说:“奈何程德斋、马宗素等,妄谓某生人于某日,病于某经,用某药,某日当汗瘥,某日当危殆。悖乱经旨,愚或医流,莫此为甚。”
如苁蓉牛膝汤,在2014甲午年终之气时,阳明燥金之气对发病影响较大,彼时运用也多,笔者曾撰文《顾植山苁蓉牛膝汤治验》予以介绍。
对于燥邪致病,不能单单养阴,这就是此方的高明之处。正如龙砂名医缪问言:“但肾为肝母,徒益其阴,则木无气以升,遂失春生之性;仅补其阳,则木乏水以溉,保无陨落之忧,故必水火双调,庶合虚则补母之义。”又言:“苁蓉咸能润下,温不劫津,坎中之阳所必须;熟地苦以坚肾,湿以滋燥,肾中之阴尤其赖,阴阳平补,不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴,直走厥阴之脏,血燥可以无忧。”
另一位龙砂名医王旭高认为:“此以肝虚伤燥,血液大亏,故用苁蓉、熟地峻补肾阴,是虚则补母之法也。”取补肾滋水涵木,“虚则补其母”,扶木制金,以治燥邪。
运气方的应用受司天、司人、司病证的理论指导,苁蓉牛膝汤组方严谨,顾植山用其灵活多变,强调原方活用,应用之契机有三。第一,把握运气,事半功倍;第二,方不从病,必要时舍证从脉;第三,不同病证,药物剂量有别。

橘皮类方

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美高梅官方app ,橘皮汤,及,橘皮竹茹汤

原文:干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。橘皮四两,生姜半斤。哕逆者,橘皮竹茹汤主之。橘皮二升,竹茹二升,人参一两,甘草五两,生姜半斤,大枣三十枚。

注:

东子:治膈肌痉挛,打嗝,宋以前称哕,后世称呃逆。桂圆亦可治打嗝。嗳气,返酸,从胃中上冲者,为哕逆。若哕者而现柴胡证者,须合方柴胡类方。

经方论坛“yjhd”医案:某女,56岁,以心下灼热烧心一月來诊,自述时常反胃烧心,如啖蒜后灼热感,胃镜提示反流性食管炎,心电图正常。体质胖,怕热,口干苦,大小便无异常。舌红苔黄,脉滑。考虑上焦有热,胃气不降。给予栀子豉汤加橘皮竹茹汤。3剂后來诊症状明显改善,再服7剂后基本恢复。

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橘皮枳实生姜汤,又名,橘枳姜汤

原文:胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。

注:

经方循证情报速递:《金匮要略》橘枳姜汤主治“胸痹,胸中气塞,短气”。
方后注曰:“《肘后》《千金》云治胸痹,胸中愊愊如满,噎塞习习如痒,喉中涩,唾燥沫”。似指喉源性咳嗽,但历来未得到足够重视。中田真司等在2015年第4期《日本东洋医学杂志》上发表橘皮枳实生姜汤治疗伴有咽喉瘙痒感的咳嗽8例,并对橘枳姜汤的适应征进行了分析总结。

症例1:69岁,女性。主诉:咳嗽,咯痰。既往病史:没有特记事项。

现病历:数年前开始因患有高血脂症进行持续治疗。针对突发性的喷嚏,嘱患者顿服麦门冬汤浓缩颗粒后有效。X年6月下旬复诊时,因患者主诉2周前开始持续咳嗽、咯痰,商讨更改处方。

汉方医学诊断:患者自觉“日节律无变化,咳嗽一整天,(“日节律无变化,咳嗽一整天”应该指一整天都有可能咳嗽,咳嗽情况不受时间变化影响,也不随一天中血压、心率、呼吸等变化而变化)喉咙痒到很想把手伸进去抓一下,喉内有粘稠痰,痰阻胸隔,呼吸困难,咽无干燥感”咯痰为无色透明。肤白有光泽。观察咽喉未发现有干燥情况。脉象为浮沉之间、数迟之间、稍稍虚。舌面覆盖干湿中等的薄白苔。腹部有力。

临床治疗过程:针对咽喉瘙痒和粘稠咯痰投与橘皮枳实生姜汤,服药1日,症状减轻,3日痊愈。更者,患者女儿也有咳嗽症状,嘱其一同服用后数日治愈。

症例2:35岁,女性。主诉:咳嗽,咯痰。既往病史:没有特记事项。

现病历:数年前开始因慢性头痛进行持续治疗,服用五苓散浓缩颗粒后有所减轻。数日前开始咳嗽、咯痰并自述感觉喉咙“涩、辣、痒”,于Y年3月初来我处就诊。

汉方医学诊断:自觉“咯痰无尽感,时感痰郁胸中,无喉咙干燥感”。(痰郁胸中,喉咙痒涩是主要症状,干燥感是重要的鉴别症状)咯痰为无色透明状。肤色白皙有光泽。脉象浮沉中间,略数,虚实之间。湿润薄白苔,腹部较软。

临床治疗过程:针对患者咽喉瘙痒感和粘稠咯痰,投与橘皮枳实生姜汤,数日后咳嗽、咯痰及其他咽喉症状消失。

橘枳姜汤见于《金匮要略》:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”胸中气塞,按文中就应该是对应胸中痞塞、胸中痰郁的感觉。而《千金》橘枳姜汤主治:“胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞,习习如痒,喉中涩燥,唾沫。”而胸中“习习如痒”应该就如文中所说的咽喉刺激感和气管刺激感,本文为橘枳姜汤的条文找出了一个比较客观的对应症状。通过7个有效病例和1个无效病例的对比,我们能够清楚的归纳出橘枳姜汤适应的病机是痰气郁滞,并排除阴虚。橘枳姜汤适应征:1)咽喉瘙痒感、喉间有粘痰,脉虚实不明显,皮肤色白有光泽,体型偏胖;2)或有前胸部痞塞感;3)无咽喉干燥感,无皮肤晦暗,无体型消瘦。

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《外台》茯苓饮

原文:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方

原方:茯苓、人参、白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。

注:自吐出水后,即自吐痰后,或自呕吐后,心胸中有停痰宿水,用茯苓白术,呃逆,用橘皮,不能食,即自觉食难消化而不欲食,用枳实生姜药对,胃闷胀,甚者引胸闷,用橘枳姜汤,心下痞,用人参。腹诊心下振水声。可合茯苓杏仁甘草汤。

医案:经方论坛“奕涛”:黄某彬,男,37岁,面条店老板,体型中等偏胖,肤白,性格随和,胸闷,且有气从心下上冲咽,噫气方舒,舌胖边有齿痕,脉沉,茯苓饮加桂枝8剂愈。注:舌胖边有齿痕且脉沉,胸闷实为胃虚留饮所致,外台茯苓饮加桂枝降冲气。

经方论坛“咖啡猫猫”:姚某,男,55岁,某区人大干部,应酬多。大腹便便,腹部按之似海棉。既往有高血压、糖尿病、痛风、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。经常腹胀,伴有嗳气,进食后加重,晚上经常梦见吃东西而胀醒。大便每日两三次,不成形,易出汗。舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年,症状时好时坏,腹胀未愈。去年向我求诊,当时考虑患者有代谢综合症,此胀为“水痞”,故用五苓散合茯苓饮,服药半月后,腹胀消失,大便基本成形。再嘱其五苓散打粉服用。今年5月又来诊,说去年服药后病情稳定,痛风也不发了。此次因饮酒后又感腹胀,大便不成形了。再予五苓散合茯苓饮,7剂后腹胀消失,大便正常,再服7剂。患者要求服完汤剂后再继续服用五苓散粉剂,笑称是他的保健品。

经方论坛“jtlzl18”:案一  徐  某  男  49岁 家往金坛樵园,2012-9-6 门诊 
主诉,  胃脘胀一月, 或有隐痛, 纳呆, 嗳气 或恶心, 吹风受寒后症状加重, 
神疲.  形体偏胖, 腹平软无压痛,  苔白薄腻, 舌淡胖有齿印, 脉寸关弦, 尺沉.
用方, 茯苓饮加半夏,  党参15 茯苓20 苍术15 陈皮30 枳实20 生姜25. 
5剂。2012-9-7 就医后翌日, 一上班患者即来喜告, 昨下午门诊, 近晚,
服上方半帖, 未几, 上腹温暖舒坦, 有气下行, 胃胀随之减轻,
苦于不思进食巳一月余, 昨晚餐即知饥索食, 平时, 免强只能吃点稀饭等,
昨晚还吃了半碗饭, 餐后自觉良好. 今晨按嘱服药, 刻下自觉好.  精神亦有改善.

案二 李 某  女  52岁 住金坛水北镇,2012年9月2日 门诊, 有慢性胃病史. 
这次发病, 经常性胃胀三月.  得食胃胀加重, 不痛. 口中和, 不欲饮水, 
若饮水, 胃胀加重.  纳呆, 神疲,  大便时秘, 数日一行. 腹中雷鸣,
矢气后腹胀减轻.  PE 形瘦, 无华, 腹平软无压痛. 苔薄腻,  脉细弦. 
与以茯苓饮加半夏, 陈皮量用30克.  7帖。2012-9-9 复诊, 
前方一帖后胃胀即趋缓解.  5剂后, 脘胀巳不明显, 食欲改善, 餐前知饥,
大便日一次, 排便顺利, 精神改善.  前方7帖续服.

案三,  本人一度患心下痞胀一月余,  纳呆, 口中和,  不胜饮水,
饮水辄心下痞胀加重. 精神萎顿, 不胜痛苦. 自服茯苓饮加半夏5帖. 
当日下午服下半剂, 旋感心下温暖, 有气下降, 心下胀感顿减,,
当晚就知饥索食,  5剂药后, 心下痞瘥, 恢复正常进餐, 精神焕发.

按:心下痞主诉可见于多种方证, 如泻心汤类方证<半夏泻心, 生姜泻心,
甘草泻心, 三黄泻心> 黄连汤证, 五苓散证等等. 要提高心下痞的临床疗效,
首先要作好方证的鉴别, 确认, 方能作到方证对应.
我觉得心下痞比较多见于半夏泻心汤和茯苓饮方证.
所以作好这两方证的鉴别很有必要. 其鉴别要点在于,
半夏泻心汤证概括的表述为上热, 中痞, 下寒, 在六经分证中属于厥阴,
而茯苓饮证只是中痞, 下寒. 应无上热, 是属太阴. 其区别不难. 要用好茯苓饮,
一定要把握其病机和方证.  其病机简单的讲就是胃虚饮停, 用药指征是胸满,
腹胀, 心下痞, 纳差, 小便不利等. 胡希恕老, 和冯世纶教授的经验,
茯苓饮再加半夏, 重用陈皮至30 克, 可以提高疗效, 这些经验值得吸取.

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厚朴类方

注:

夜雨寄北:厚朴治疗身体里气体多了。气体多引起胸满,腹满。气体多引起咳喘。身体里气体多了,我们就要用厚朴来把气体排出体外。(有的病人咳喘是为了排气。如气上冲的咳喘。患者咳喘是身体在排病,是为了排气排痰排废水排瘀血排宿食。而患者排气才加厚朴。所以经方里很多咳喘也没有用厚朴)。那么身体里气体多了,患者表现除了胸满,腹满,咳喘。还有什么呢?

1放屁以后觉得舒服

2嗳气以后觉得舒服

3气上冲的咳喘,咳喘以后舒服一会儿

也就是气体排出以后病人轻松的用厚朴。身体有气体堵塞的用厚朴。

西医腹水病人,大都腹胀得厉害。我们临床考虑腹水的病人肚子里除了水,可能还有气,瘀血,宿食大便,痰饮。有气的就需要考虑用厚朴。

厚朴生姜半夏甘草人参汤(8两)—腹胀满

厚朴七物汤(8两)—腹满

大承气汤(8两)—腹满不减,腹满痛,腹胀不大便

厚朴三物汤(8两)—痛而闭

厚朴麻黄汤(5两)—咳而脉浮

枳实薤白桂枝汤(4两)—胸满,胁下逆抢心

厚朴大黄汤(1尺)—支饮胸满

栀子厚朴汤(4两)—腹满

小承气汤(2两)—腹大满不通

桂枝加厚朴杏子汤(2两)—喘家,下之微喘。

东子:厚朴治体内气体过多,其人苦腹胀,喜排气,腹胀敲拍有声。厚朴枳实为药为,厚朴扩张管道,利于无形废气排出,枳实收缩管道,利于有形结滞挤出,厚朴枳实同用起舒张作用。

大千世界:厚朴与枳壳都可以破结实,除胀满,但两者的作用方式不同。厚朴下行中有外散之趋势,可以拓宽管道,令管道松弛,同时味厚而苦,从而破结除满,而枳实则是下行中有收敛凝聚之趋势,可以助管道收缩凝聚,令管道紧张,同时味苦而酸,从而破结除满。厚朴是树皮,比较恢弘阔大,枳实为果实之皮,比较圆润小巧。厚朴性温,枳实性寒。很多方剂中将厚朴与枳实合用,这是古人针对具体病情的一种巧思。

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厚朴生姜半夏甘草人参汤

原文:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。《伤寒论》(66)

原方:厚朴半斤,炙,去皮  生姜半斤,切  半夏半升,洗  甘草二两,炙 
人参一两  上五味,以水一斗,煮取 三升,去滓,温服一升,日三服。

注:治气胀。

医案:

ZHANWEIPING:女,50岁。少腹胀,放屁多,但不臭。上午轻,下午重。食冷则腹泻。此属脾虚,脾气不升而致。若因食积,则排屁酸腐。若因湿热,则屁恶臭气重。厚朴生姜半夏甘草人参汤

厚朴15  半夏12  人参10  炙甘草12  生姜15  。5剂愈。

921528029:腹痛一年余。患者自诉于一年前吃了冰冻的西瓜后出现腹痛、腹胀,大便稀,日轻夜重。观其舌象:舌淡苔厚腻,舌体胖大,舌底络脉紫暗。脉象:沉迟。症型:脾虚。方选:厚朴生姜半夏甘草人参汤。姜厚朴30克、生姜30克、法半夏25克打碎、人参15克、炙甘草10克。七剂水煎熬。月余后电话随访而愈。

读中医经典:全文转自”人生如莲“的空间。40多岁男子,今日感到上腹胀,伴有轻度腹痛,饮食减少。既往有过腹部外伤,曾经做过手术。刻诊:上腹胀。形体消瘦,腹诊:腹部见数条纵行切口瘢痕。腹壁软弱无力,上腹部基本摸不到腹直肌。很轻易就压到腹部深处,基本没有底力。但整个腹部外观又没有凹陷。舌质淡,舌苔薄白。脉象沉弱。当时考虑是否存在术后的肠粘连,或粘连性肠梗阻,但病人大便正常。基本上可以判断为虚证,虚证的腹胀要考虑茯苓饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤。患者没有明显的泛酸嗳气,也没有呕吐,腹诊更没有触及振水音。因此,不考虑茯苓饮证,决定使用厚朴生姜半夏甘草人参汤。3天后,病人复诊,诉说腹胀基本消失,无腹痛,而且进食较前明显增多。因为又感冒了,脉象摸起来比较浮,但力度还是弱的。要求再服用几天以巩固疗效,与5剂而返。

需要说明的是,该病人使用的是颗粒剂。红参是10克一袋的,厚朴、甘草、生姜都是3克一袋的,半夏一袋是6克。我用的剂量是厚朴6袋(18克)、红参1袋(10克)、半夏2袋(12克)、甘草和生姜好像3袋。从剂量来看,并没有按照原典的比例,但一样有效的。说明经方的比例也不是绝对不能改变的。这让我想起狙击手射杀目标,射中脑门或心脏则一枪毙命,但射歪了,打到肺脏造成气胸,或者打到脾脏造成脾破裂,也一样可以让目标抢救不及而丧命。我们可以把射中脑门或心脏看作经方的原量和原比例,把打到脾脏和肺脏看作是非经典剂量。其实,只要大方向是正确的,剂量有出入也会有效的。诊断从严,治疗从宽。前者是说方证一定要力求对应,后者是说剂量可以放宽。这从该病人身上也得到了证实。但放宽要有限制,是适当的放宽而不是无限的随意。就本方来说,就是不能把红参的剂量大于厚朴。

经文说本方用于汗出后,也有人用于腹泻后的腹胀。这个病人没有汗出,也没有腹泻,用了也一样有效。可见,汗出和腹泻不是必备的用方条件。它们只是说明这种腹胀满属于虚性的性质。也可以放开思绪想一下,本方虽然是用于伤寒,但最初或许不是在伤寒病出现才被发明。很有可能是治疗杂病的,被借用于伤寒的治疗。我用本方,喜欢加枳壳或枳实。认为枳壳和厚朴是胃肠的动力药,有促进胃肠蠕动的作用,可以和西沙必利相比美。但这次没有加,是考虑体质比较虚。现在想来,加枳实或枳壳是不是多余的?再说,经方也没有这种加减范例!今后要慎重考虑这个问题!

中西医生:梁姓女患,28岁,住兰州市城关区。2013年10月1日求诊于笔者坐堂药店。诉:从小胃就不好,近几年胃脘上腹胀;近来胀甚、持续胀、食后因胀而呕吐、流食尤甚、时嗳气、胃脘上腹时痛、饥饿痛为主、不敢进冷食、纳差、时常便秘,同时手足常年冰冷、乏力多梦、头脑不清醒、消瘦、情绪不佳、月经量少。总体不适症状颇多。9月25日兰大二院胃镜为“慢性非萎缩性胃炎”。用了些中西药,效果不明显。查:体瘦,面色少华,舌淡红、苔薄微白黄,脉细弱。处予厚姜半甘参汤合四逆散:厚朴24、生姜24、半夏9、生嗮参3、炙甘草9、柴胡9、白芍9、枳实9
三剂。几天后从外地来电话,言:服药有效、排气多、腹胀缓解。10月14日带家中老小从外地来兰求诊。此时已无明显疾苦、说不出明确主症了、期望中药调理体质。

本例用方体会:1.有报道认为本方方证一般为全腹胀、且午后傍晚腹胀为甚。此例为上腹胃脘胀满、且为整天持续做胀,用方取效,提示临证不必太过拘于腹胀部位和时间。

2.患者初诊时,呕吐突出,三餐后几乎都吐;由于是因胀而呕吐,抓主症用本方而胀解呕止。实际上,本方内含了小半夏汤,对于以胀为主、因胀所致的呕吐,取效也在情理之中。避免了见呕止呕的对症而不是对证用方。

3.服用本方,常有排气多,也是见效的表现之一。

4.因为四逆(手足冰冷)、腹胀、腹痛,合用了四逆散。其中枳实、芍药分别有助于腹胀、腹痛的缓解。

5.本方应用要点之一是剂量,即:朴姜等量重用,参草轻用。本例炙甘草用了9克而不是原方的6克,是受了四逆散四味药各等分的干扰,略显轻率,若用6克医者会感觉更好。 
一小点点用方体会,供同道参阅。

tmackobe:冬日晚上,吾女友感冒,发热恶寒,头痛,轻微腹泻,恶心欲呕,舌淡红苔薄,脉浮数。投以葛根加半夏汤,一服后微微出汗,睡至隔日起床诸症皆平,却添腹部胀满疼痛难忍。仲景只说过发汗后腹胀满却未言痛,故试着投以朴姜夏草人参汤,加乌药延胡索以行气止痛。一服后诸证豁然。

xujunxiangzi:那是几年前还在实习,一日与家人闹了点别扭,一肚子气地回到实习医院,到了下午,肚子感觉像球一样地胀了起来,(从外观上来看实际上肚子并没有增大),欲便不行,胃口差,不想吃饭,一个人孤独躺在床上,肚子胀的难受,翻来翻去地,睡不着觉,无奈起身自己扎了足三里与内关穴,也不见腹胀减轻,想到了厚朴半夏甘草人参汤,到药房拿了药,赶紧煎好后,躺在床上,就这样也不知道什么时候睡着了,醒来的时候发觉难以言说的腹胀消失不见了,没想到第一次用该方就有效果,现在想来那时对这个方子的认识真的很直接单纯,就是把它当做消胀药来用,具体当时的药量记得不清楚,也没有认真地去留意和领会方中每味药的剂量,还有一点体会就是情志是真的会导致疾病。后来在类似的情况,还出现过一次,也是服此方,却无寸效,现在想来就是方中厚朴的量不够导致的,没有突出主药君药的地位,而甘草的量又偏多,中满忌甘,所以病不解。

……

厚朴大黄汤

原文:支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

原方:厚朴一尺  大黄六两  枳实四枚  上三味,以水五升,煮取
二升,分温再服。

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厚朴三物汤

原文:痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

原方:厚朴八两  大黄四两  枳实五枚  上三味,以水一斗
二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。

医案:

医海一粟:1,张翁,72岁,胃穿孔修补术后七年,常以积食不消就诊,其人弓腰驼背,自行车修理业者。中午食冷饭后脐上胃下胀痛难耐5小时,刻下不大便,不排气。处方:厚朴40炒枳壳40生大黄20(后入)一剂。复诊,顿服半小时胀痛即大减如失,上方小其量加焦三仙而愈。

2,史妇,哺乳者5月,剖宫产者。以饭后脐上胀痛两周就诊,刻下脐上胃下喜温与轻按,重按则痛甚,大便不干一日一次,舌红苔白厚腻,脉细数(口服莨菪剂者),西医针药不效,说是源于痛前吃生醉咸蟹所得。处方:炮附子10厚朴20炒枳壳10生大黄10生苍术10陈皮6生甘草3生姜25黄酒100毫升水煎服,三剂。复诊,诸症大减,上方继服三剂,随访愈。

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厚朴七物汤

原文:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

原方:厚朴半斤  甘草三两  大黄三两  大枣十枚  枳实五枚  桂枝二两 
生姜五两  上七味,以水一斗,煮取
四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合;下利去大黄;寒多者加生姜至半斤。

注:厚朴七物汤为厚朴三物汤合桂枝去芍药汤加生姜三两。

医案:

woyunzhai(温兴韬):在大论42、44条等处有外证一词,然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证,亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证,恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝证由两部分组成:“1.发热或自觉热感,易出汗,甚或自汗,恶风,对寒冷感觉敏感,关节痛;2.自觉腹部有上冲感或搏动感,动悸,易惊,烘热,失眠。”其前半部分为桂枝汤外证,后半部分即是桂枝汤内证。
凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛恶风寒,及易出汗、挛急,易迎风流泪,流清涕等外证,若伴心悸、气上冲胸等内证则为桂枝汤的证。曾有一患者因肝功能异常年余久治不效来诊,伴有高血脂、肥胖。症见:心烦易怒,口干,视力下降,腹胀满,纳丰,颈僵,右手麻木,两膝以下冷而恶风,形体壮实,大腹便便,舌淡红润苔薄黄,脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根五剂,月后复诊,诸症大减,诉药后泻下甚多油腻状褐色便,体重下降五公斤,腹围明显减小,膝恶风大减,视力改善。原方大黄减半五剂。一患者心肌病多年,曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救,我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方,疗效不甚理想。一日来闲聊,自诉胃脘胀满,然饮食如故,稍受凉即加重,询之其兼心悸出汗,腿时挛急,便秘腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白,脉右浮按之滑,左弦滑。予厚朴七物汤五剂,药后来诉诸证缓解。此两案皆有“腹满饮食如故”,然前案是典型的大黄体质,因见其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证,而用本方。后案虽是典型的桂枝体质,内证、外证兼具,然初未察其腹满饮食如故一证,而至乏效。其实如厚朴七物汤中的“腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证,方能更好地运用桂枝汤及其类方。

昨下午一胃痛患者来求诊,观其病历,曾查胃镜示:胃溃疡,中西医诊疗两年余不效。诉胃痛而夜半痛甚,尤其胃胀更为难忍,欲剖腹以解。四诊见其有心悸、恶风、尤其胃脘恶风明显,胃纳正常。予以厚朴七物汤原方。不料今上午其父来道谢,言其女昨下午煎药服后,一夜安睡,胃脘并未胀痛。连连称奇。

查某,男,51岁,失眠两年
,体检肝功能异常。近年一直严重失眠,心烦意乱,易怒,纳丰,腹胀,颈腰痛,胸闷,便粘,面红,眼赤,舌淡红苔薄白,脉浮,按之滑,手心灼热。厚朴七物汤合葛根芩连,桂枝30
生姜30 大枣20 炙甘草20 厚朴30枳实30炒大黄15葛根50川连30黄芩20
七剂。嘱其清淡饮食,戒酒。药后诸症减轻,原方续服一月,诸症霍然,体重减轻,精神爽朗。复查肝功能正常。

小面123:患者男,腹胀一个月余。中年体壮,腹部略大,按之不同,有胀气,大便稀,经常便不成形。舌淡苔薄,脉沉。个体老板,平时饮酒多。问之饮食如何?答能吃能喝,就是腹胀。予厚朴七物汤,去大黄,加干姜,5副汤药,后复诊说腹胀好矣。

……

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