中医诊断学笔记

福建中医药大学附属第二人民医院杨春波教授为第二、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他认为消化系统的各种疾病,是以西方医学理论命名,基本着眼于局部和形态、组织,虽然对消化病的防治做出了重大贡献,且被广泛采用,但也存在诸多问题。人是有机体,存在着个体差异,且受自然、社会环境的影响,消化病的发生及其病理反应也与之相关;不少消化病是先功能改变后置于形态,且不断变化,所以需要有另一种理论去认识、处理,才能更好地防治消化病。杨春波认为中医学是由东方文化哺育而成的医学科学,中医学提供了从宏观、整体、动态去认识消化病的理论和防治方法,强调人的个体差异,重视心理、环境的影响,这不仅是防治消化病的需要,也是医学科学发展的需要。
杨春波提出消化病的中医研究,要依中医理论去认识,从而探讨中医的防治方法。这是一种病证结合的研究模式,目标应是建立体现宏现与微观、整体与局部、功能与形态、机体与环境相结合的现代型中医消化病学。杨春波对消化病的中医研究有以下思考:
文献探讨
采用计算机技术,首先查考各种消化病的中医病名,进而探讨历代医家对它的理论观点和防治方法及经验,以及组方配药等,从中寻找思路,得到启迪,以利借鉴。
理论调查 包括三方面,具体如下: 病因与发病
按中医的病因、发病学说,分别在春、夏、秋、冬各季节,对不同地域、不同饮食习惯和不同的性别、年龄、体质、体性等,进行各消化病中医易发因素的人群调查,用数字证明中医病因、发病理论的意义,为消化病的中医防治提供现代科学依据。
涉理与证构
通过临床,用四诊量化的方法,调查消化病所涉及的中医理论和证候表现,进而分析证的表现和构成要素,还要探索既病防变,以及它的演变规律,为制订证的判断标准、微观探索和中医治疗提供正确依据。
探索与揭示
证是机体应答病因的整体性综合病理反应,必有其生物学基础。要依据证可涉及的范围、程度,选用现代科技多指标方法,进行动态探索,以揭示整体、系统、器官、细胞、分子及基因不同水平的微观变化和中医治疗的作用,从中发现新理论,也为中医理论的现代化积累依据。
诊法验义
对中医的重点诊法,望神色、察舌谱、闻声味、切脉象等,采用现代科技方法,通过临床观察它们在消化各病辨证和病情转归中的意义以及演变规律,也利于诸法标准的制订。
治疗观察
消化病的中医治疗内容丰富,有从证、从病、从因、从理、从症等;方法多样,有药物、针灸、推按、拔罐、食疗等,要依病和观察目的而运用,可单用或合用。要遵循随机、对照、盲法和可重复的原则,按照DME方法的要求进行治疗观察。理想的效果是证候消失、病变还原、病因解除、功能恢复、体质改善和安全无害。此外,尚要探求防变、防传、防复的方法。
防病保健
中医依据自己的理论,对防病保健有独特认识和丰富方法。治未病的内容之一,就是未病先防。在对各种消化病易患人群的中医流行病学调查基础上,制订因人、因地、因时的中医预防措施和保健方法,进行效果、安全观察,并用现代科学方法探索它的作用。
动物实验
这是消化病中医研究的重要手段之一,可以弥补、替代在人身上难于研究和深入观察的问题,关键是仿造病证结合的动物模型,应从简到繁、从易到难,积极探索,以利消化病相关中医理论和治疗方药效果、安全及作用机理的研究。
标准制订
主要是消化病病证结合的诊断、疗效和安全的判断标准,要依中医、西医两种理论的要求来制订。目前就是要制订每个消化病证候的量化或客观化、证的设立及其判断标准。要组织开展证候及证的临床流行病的调查,建立临床型的标准,逐步替代文献型或专家型的标准,使之更符合实际。调查时要选择单病种,还要注意性别、年龄段和季节的区分。疗效标准也要反映中医理论的要求,按以上“理想效果”,设置不同级别的疗效标准及安全反应。标准还要反复实践,不断完善。
总之,杨春波认为消化病的中医研究,要认真继承、积极探索、开展协作、努力创新,朝着现代化方向,不断进步,走向世界,为提高消化病防治水平,更好地为人类健康服务而奋斗。

美高梅官方app,证是中医学的重要内容,从古至今为中医学家所重视。近半个世纪以来,由于中医事业的振兴,中医界对它开展了广泛的研究,获得许多成果,推动了中医学术的发展。但进展中也出现了不少问题,主要问题存在于对证的认识和思路、方法上。
杨春波教授为福建省第二人民医院名誉院长,福建省脾胃病重点专科学术带头人,在全国率先开展脾胃湿热证的现代科学研究。笔者有幸跟随杨春波出诊,诊治之余,整理其关于中医“证”研究的思考、探讨,述之如下:
证是机体对病因应答的综合病理反应,是人体正气与邪气相争的表现,这种反应和表现,有主、次,有本、标,有真、假;基本是整体性,也有系统性或局部性,可受自然、社会、心理等的影响。证用一组相关的症状表达,它随病的变化而变化。同病有异证,异病可同证,同证也有异症。有证必有病,有病未必都有证。
证的内涵主要是病位和病性,也有表示病的程度和阶段,不含病因、病机和病势。病因是发病的原因,所谓第二病因,实属病理状态的演变。病机是对证形成的理论阐述。病势是对病演变的推测和估量。【证的重要性及其意义】
证是中医学术特点和优势在临床上的主要体现
中医学术的特点和优势是整体观念、恒动观点、辨证分析、综合治疗,这是中医的理论使然。而通过四诊,对病出现的证候进行分析、作出判断,它反映着中医理论对疾病的认识和辨别,所以体现了中医学术的特点和优势。
证反映着中医理论,是研究中医理论的主要依据
中医理论来自临床实践,以证来体现,因而对它的研究,目前主要在临床,只能在人的身上。
证是中医有效防治疾病的关键
中医对疾病的防治,首先必须依中医理论进行辨证,然后方能论治,只有正确认识,才能有准确的解决方法。所以,证的判断是疾病防治的关键。
证的现代科学揭示,将推进医学变革
现代科学已出现从分析向综合、从局部到整体、从结构到功能、从静态向动态、从简单向复杂等转变;现代医学也向“生物—社会—心理—环境”模式的方向发展,而证体现这种转变和发展的认病模式,但对它的微观变化—生物学基础不了解,运用现代科学的知识和技术,去揭示和阐明证的发生及其变化,将有新的理论发现,这些理论可预期能变革现代医学。
证是创建中国特色新医学的重要内容
中国特色新医学,就是通过中西两种医学的结合,而创造出优于原两种医学的新理论、新防治方法的医学。而证体现着中医学术的特点和优势,当然是创建这种医学的重要内容。
证的证候构成
这里指的是单一证的证候构成,如脾气虚证、胃阴虚证、气滞证、血瘀证等。证候构成中,应含有主要证候、次要证候和兼有证候,以利证的正确判断。
病的证型表现
这里指传统病或现代病的证型表现,如胃痞病的脾虚肝郁、脾胃湿热、脾肾气虚;消化性溃疡病的肝胃气滞、脾虚热郁、脾胃虚寒等,就是依各种病临床的实际证型。型是模式、类型,是复合的证,以别于单纯的证。
证的普通性、特殊性
各种病的证型表现,有的具普遍性,反映基本规律;有的呈特殊性,体现个别状况。注意与年龄、性别、季节、地域等的关系。
证的演变及其规律
观察证和证型在治疗过程中的演变,探讨其演变规律,有利于加深中医理论的认识和验证论治的确切与否。
证的现代科学探索
证是宏观表现,对它的发生机理,中医只能依传统的理论进行推理。随着科学的进步,证的机理也需要有现代科学的理论认识,就是揭示它的现代病理学基础,以利于理论的创新。
证的研究进展慢、实用低、重复差。主要的问题主要有以下几个方面:
证的判断标准尚未统一
近20余年来,国家有关部门先后发布了中医病证的行业标准、国家标准等。但对证的判断标准不一,如脾气虚证,有的分4个主症:舌质淡,舌体胖或有齿印,苔薄白;脉细弱;体倦乏力;神疲懒言。有的分3个主症:胃纳减少,或食欲差;大便不正常(溏、烂、先硬后溏、时溏时硬);食后腹胀,或午后腹胀。反映出制定的专家认识不同。
病的证型分类差异较大
如胃脘痛,有的分气滞、虚寒、阴虚、火郁、寒凝、血瘀、食积7个证;有的则分肝胃气滞、寒邪犯胃、胃热炽盛、食积胃肠、瘀阻胃络、胃阴亏虚、脾胃虚寒7个证。便秘,有的分热秘、气秘、虚秘、冷秘4个证;有的分肠道实热、肠道气滞、脾虚气弱、脾肾阳虚、阴虚肺火5个证。这些不仅证各不一,表达的内涵和辨别标准也不同。原因:一是证名尚未规范;二是临床调查不够。
证的演变缺观察
多数证的临床研究,缺乏它的演变观察。病变证也变,仅有初诊的辨证,而治疗过程和治疗结束证变化则缺少观察,这是不完全的,也少了治疗的检验。
病的选择说一实多
许多对病观察其证型的文章,说是一种病,其实是几种病,结果总结的证型是几种病的证型,不是一种病的证型。所以许多研究,报告同一种病,而证型相差甚多,脱离了实际。
证的现代科学探索指标单一
证是机体的综合反应,对它的现代科学探索,要依证的实际选择相应指标,才能反映客观。单一指标只能体现证的某一方面,如木糖实验,仅反映小肠吸收功能障碍的脾虚证等。
明确证义,规范证名,统一标准
这是证研究的基础性工作。在进一步整理历代文献后,结合中医各类、各科的专家,也可通过现代循证医学方法,对现有证含义的认识及制定的有关原则和标准进行修订,交各专业委员会讨论,最后由权威部门发布执行。证的判断,可采用主症、次症和量表的方法。应注意期、证、型的区别。
证的临床表现,要组织流行病学调查
这是证研究的关键,含病的证型和证的表现。用流行病学方法,开展多中心、大样本的临床调查,选单一病和典型证入手,注意地域、季节、年龄、性别对证表现的影响,其结果应有主症、次症的不同呈现,反映普遍性或特殊性。
开展证的演变及其规律的观察
这是证研究的薄弱环节。对病、证的治疗过程中,观察它的演变,发现它的规律,以加深理论认识,提高疗效水平。
多指标探索证的现代科学变化
这是促使中医理论现代化的重要途径。证的现代科学探索,主在揭示它的现代病理学基础及其机理。由于证是一种综合反应,涉及的范围和层次较广,必须依不同的证,选相应的各种指标进行探索,才能完全反映证的现代病理变化,以推进中医理论的现代化,从中也可有新的理论发现。所谓寻找证的客观指标为时尚早。
积极创造中医证的动物模型
这是深化中医理论研究的必然要求。中医的理论,主要体现在证,而证目前只能在人身上反映,要作深入探讨是困难重重,只有通过动物仿造证的模型才能实现。当然,难度很大,可试从典型、单一的证入手,积极探求、循序渐进,可望获得成功。

第一章绪论第一节内容提要

中医诊断学是在中医基础理论指导下,研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁,为中医专业课程体系中的主要骨干课程。中医诊断学的研究内容,包括对病人进行检查,收集患者的病情资料,采用正确的思维方法进行分析,确定病证的临床表现特点与病情变化的规律,为临床预防、治疗提供依据。科学的任务是防治疾病,益寿延年,而诊断学对人体生命活动状态和疾病的认识,则是防治疾病、预防早衰的基础。对病证正确的诊断是有效防治的前提,中医诊断学是根据中基本理论,专门研究如何诊察病证临床表现、确定病证诊断、分析病证变化及其演变规律的一门科学。在长期的医疗实践活动中,历代医家积累了丰富的临床诊断经验,形成了中国特有的完整的诊病体系,即四诊、辨证与辨病。中医诊断学所具有的独特诊断方法与对人体生命活动状态的认识,自古至今,一直在临床上发挥着重要的作用,而且在不断地丰富和发展,并对国外产生了一定的影响。中在诊察患者时,主要依据患者的自我感觉与外在表现,将四诊所获得的各种模糊进行综合分析,形成对患者整体状态的认识;这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证,显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。随着现代模式的转变,这些特点日益受到人们的重视。由于条件的限制,中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查,在诊断的定位、定量方面显得相对不足,如何有机地结合现代各种检测手段以拓宽中医传统四诊的视野,以及病证诊断的规范化、微观化方面,国内外不少学者已进行了大量的有益探索,但仍是今后中医诊断研究的命题。

第二节中医诊断学的主要内容

中医诊断学主要包括诊法、诊病、辨证和病案四大部分。一、诊法,是对病人进行检查,收集与病人健康有关资料的方法。四诊包括望、闻、问、切四种诊法。根据中理论,人体是个有机整体。局部病变可以影响全身,内部病变能够反映于外。这就是说,外部的疾病表现可以反映内在疾病的本质。所以,中医在诊断疾病时,往往通过病人的自我感觉和医生观察到的病人的一些外在表现来推断病人内部的病理变化。如《素问阴阳应象大论》中说:“以表知里……以诊则不失矣”,认为外在变化可以反映体内病变。《灵枢外揣篇》则提得更为明确:“五音不彰,五色不明,五脏波荡。若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之应形。故远者司外揣内,近者司内揣外”,认为体表的变化会正确地反映出内在的病变。这种“以表知里”的诊法理论,至今仍在临床上发挥巨大作用。二、诊病,亦称辨病,即对疾病的病种作出判断,得出病名诊断。疾病的病名,是对该病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象。对疾病作出病名诊断,是临床内、外、妇、儿等各科应学习的主要内容。三、辨证,辨证是中的精华,为了弄清辨证的含义,首先要掌握症、证、病、辨证等概念。四、病案,又称病历,古称诊籍,是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工必须掌握的基本技能,它要求将患者的详细病情、病史、诊断和治疗等情况,都如实地记录下来。

第三节中医诊断学的基本原则

原则有三:整体审察、诊法合参、病证结合。一、整体审察整体审察是中的基本概念之一。诊断疾病时的整体观念,是指要考虑整个人体与自然环境,或称“审察内外”。因此,整体观念包括两个内容。二、诊法合参望、闻、问、切四诊各具有独特的作用,又都有局限性,不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集辨证论治所需要的各方面资料。三、病证结合诊断要明确所患疾病及所属证候,把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证,认识疾病的本质,即所谓“辨证求因”。第四节中医诊断学发展简史

中医诊断学笔记。中医诊断学笔记。对中发展史中发挥了重要作用的医家和医著,应有所了解。人类在生产、生活实践的过程中,不断与疾病进行斗争,逐渐积累丰富的医疗知识,总结诊察疾病的方法,掌握疾病变化的规律。中医诊断学就是在这样的过程中形成与发展起来的,具有中华民族特色的一门学科。中医诊断学发展史简表:商代甲骨文记载疾病的卜辞,可看作我国现存最原始的病历周朝《周礼》公元前5世纪扁鹊公元前3世纪《黄帝内经》公元前2世纪西汉淳于意”诊籍”东汉末年张仲景《伤寒杂病论》,是中中关于辨证论治的经典著作华佗《中藏经》三国时代《难经》自两晋南北朝至唐宋金元,中医诊断有着很大发展明清时代在诊断方面的发展,主要表现在问诊、舌诊、切诊与辨证四个方面,此外,在四诊及望诊的综合研究方面,亦有不少专著近百年来,中医诊断学也取得了可喜的成就

中医诊断学笔记。中医诊断学笔记。第五节中医诊断学发展动态

中医诊断学笔记。中医诊断学科在中理论的基础上,通过运用现代科学的最新技术手段与成果,进行诊法与辨证客观化、规范化的研究,发展中医诊断理论与技术,提高中医诊断水平。随着的发展,人们对疾病的诊察手段提出了新的要求,如对症状和体征不明显的患者,借助于实验诊断或仪器检测方法,从宏观到微观、从直接到间接、从定性到定量,为早期诊断及治疗提供依据。特别是研制、引用了一些用于诊断的仪器,如脉象仪、舌诊仪、腹诊仪等,使部分诊断手段得以客观化;在运用声学、光学、电学、磁学等知识和生物工程、电子技术及网络技术等方面使中医远程诊断得以实现,以上多学科的综合研究,获得了一些新苗头。一、诊法客观化的研究由于受条件的限制,中医的诊法带有一定的主观性。如舌诊、脉诊是中的独特内容,在诊病方面有重要价值,但中医望舌、诊脉全凭经验和眼睛、手指的主观感觉,缺乏客观指标作为判定舌象及脉象的标准,故阐明舌诊、脉诊的价值,并使其客观化是中术发展的需要。在诊法研究方面,国内学者侧重于脉诊与舌诊的研究。在脉诊研究方面,主要针对将脉象可视化、客观化和科学化的目的,进行了形式多样的脉象仪的研制;从心血管功能、血液动力学角度探讨了脉象的形成机理;建立了一些脉图的分析方法;探讨了常见病证与脉象、脉图的关系等。在舌诊的研究方面,从现代角度,基本阐明了正常舌象与异常舌象的形成机理,探讨了临床常见疾病的舌象变化及演变规律,并将舌象作为某些疾病的重要诊断指标,研制了舌色检查仪等。此外,国外对腹诊研究较多,已形成独特的汉方腹诊;并通过对皮肤电阻等的研究,形成了以良导络为代表的经络诊断方法。传统的中医诊法包括望、闻、问、切四诊,主要依靠医生的视觉、触觉、听觉、嗅觉等感觉器官收集病情资料,但依据人体五官收集的资料,其分辨率低、量少,难以合参;模糊性大,有很大的主观性,且量化与客观化不足,缺少定性与定量结合的综合分析。在诊法的客观化研究方面虽然做了很多工作,但与临床实际运用还有较大的差距,主要体现在舌诊仪、脉诊仪、腹诊仪等仪器本身获取的量不够、欠灵敏,有待进一步的深入研究。

中医诊断学笔记。二、证候规范化的研究辨证是中医诊断学的主要内容。中医辨证标准的研究,对于发展中医理论及提高临床诊治水平,具有很重要的意义。对脏腑辨证进行规范化、标准化的研究,不仅可为制订其他各种辨证方法的辨证标准奠定基础,而且可为中医脏象理论等的研究提供条件。我国从文献、临床及实验诸方面,对脏腑辨证进行了较多的研究,并取得了可喜的成果。主要为:根据中医文献及临床资料,明确病、证、症的关系,制订某些证的诊断标准,使辨证达到规范化,并将现代的实验指标结合到证的研究标准之中;由传统的临床病人的研究,发展为结合证的动物模型,通过动物模型的研究来与人的辨证研究对照。并结合临床流行病学研究,在脏腑病证的规范化、标准化方面进行了一定探讨。自80年代中期开始有组织地开展证候规范化工作,在此期间曾开展中医各种辨证方法统一的探讨。《中医证候鉴别诊断学》收录311个证,《中医证候辨治规范》收录308个证,《中医病名诊断规范初稿》收录432个证。由国家中医药局医政司组织专家起草、国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准“中医临床诊疗术语”,对于建立统一、科学的中医临床诊疗术语标准起到了积极意义。三、计量诊断将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合,是中现代化的必由之路,其实质是解决客观化与定量化问题,而计量诊断是实现证候标准化的重要方法之一。计量诊断是以统计学概率论为理论,依据有关的理论,将症状、体征及各种化验检查结果量化,通过概率运算,使其成为诊断和鉴别诊断的重要依据,并可用以判断病情的发展趋势,评价治疗效果,作出预后诊断。通常就是先将已知的一定数量的确诊病例的症状和体征,按照一定的模型,经过统计计算归纳成为一定的公式。当待诊患者就诊时,将其症状体征存在与否和/或轻重程度,按事先规定的计量标准转换成为变量,代入公式即可得出以数量或概率大小表示的诊断结果。其主要包括四诊指标的计量诊断和病证的计量诊断两个方面。症状体征是辨证的依据,症征的等级计量是基础,而中医对于症状的描述、记录和分析主观性强,不利于辨证的定量。但目前仍未找到很好的解决办法,因此这方面的工作尚需进一步加强。而临床科研设计、衡量与评价、循证的广泛应用,则对证候规范化研究的发展起了积极作用。此外,随着证候现代病理生理基础的揭示,不少学者提出宏观辨证与微观辨证相结合、辨病与辨证相结合等观点,从而为中医诊断学的发展注入了新的活力。勿庸置疑,中医诊断学在沿着自身轨迹前进的基础上,积极吸取现代科学的新成果、新技术,紧密结合临床及实验室研究,将不断朝前发展,为人类的保健事业作出新的贡献

第六节学习中医诊断学的方法中医诊断学网络课程,是为了适应现代远程教育的需要,它可以适合于对任何人、任何时间、任何地点的学习。这种网上教学的方式,以学为主,要求学员依照学习进度安排、教学目标进行自学,循序渐进,通过练习题以检测对每一知识点重点与疑难点的掌握程度。如果学员遇到困难,可及时通过E-MAIL方式向教师提出问题,以寻求解答。我们将适时地对中医诊断学有关热点、难点问题组织网上讨论,并对常见病证、疑难病证组织网上讨论,以体现网络教与学的交互式、互动式。中医诊断学网络课程,还提供了最新研究动态,以拓宽有关中医诊断学的知识面。中医诊断学是一门理论性、实践性很强的学科,是中医基本理论、基本知识和基本技能的具体运用,既有理论知识,又有实际操作,还有诊断的分析思维。因此,学习中医诊断学必须培养正确的学习方法。学习中医诊断学必须培养正确的学习方法:首先,要熟练掌握中的基本理论。只有对人体的正常生理状态了如指掌,才能知常达变以了解病理状态下的种种变化。所以,一方面要深入理解、掌握中医诊断学的基本理论、基本知识,并且要复习、运用所学的中基础理论,根据中医理论的系统性和科学性作指导,以加深中医诊断学的学习和理解。其次,要重视并不断地加强临床实践。前人说”熟读王叔和,不如临证多”,这说明书本理论必须与临床实践相结合。诊断的方法与技巧必须在临床实践中,长期仔细地揣摩才有所体会和收获,别无蹊径。所以,必须主动、积极地参加临床实践,培养自己严肃认真、一丝不苟的工作作风和态度,切忌浅尝辄止。第三,要学会和运用辩证的思维方法。临床诊断,从收集病情资料,到作出病、证诊断,是一个从感性认识到理性认识的飞跃,是理论知识和科学思维的综合运用。所以,要提高临床诊断水平,不仅要有渊博的知识,还要有正确的思维方法。历代名医医案中蕴含着丰富的诊察方法与经验,尤其对于疑难病证、危急重症的辨证思维方法,值得我们很好地继承,以克服不注重实际的主观主义、机械孤立等错误观念的影响

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